经桡动脉路径行经皮冠状动脉介入治疗过程中血管通路发生痉挛的危险因素分析及不同处置方法疗效探讨

经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的路径包括股动脉路径、肱动脉路径及桡动脉路径等[1]。其中，经桡动脉路径进行手术血管穿刺相关并发症较少，对病人创伤较小，可显著缩短住院时间，降低医疗费用，为心内科进行PCI治疗血管通路的最佳选择[2]。但由于桡动脉自身易发生痉挛[3]，且往往手术过程中短时间内迅速发生，毫无征兆，导致指引导管无法顺利通过桡动脉，致穿刺失败，内膜发生损伤，严重者还可出现管腔闭塞、血管夹层或者上肢血肿等并发症[4]，直接导致PCI的失败。为了进行PCI治疗不得不选择对侧桡动脉、尺动脉或股动脉进行二次穿刺。不仅增加了病人的手术风险和痛苦，还延长了手术时间，增加了住院费用和住院时间。因此，探究PCI术中发生桡动脉痉挛的危险因素及如何快速有效地解决术中桡动脉的痉挛对于PCI治疗具有重要临床意义。本研究采用PCI导丝和球囊辅助方法成功越过桡动脉痉挛段的方法，有效避免了二次穿刺，降低了病人痛苦，分析冠心病PCI术病人发生桡动脉痉挛的影响因素，旨在为PCI治疗提供更好的指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年1月—2016年1月于我院心内科诊治并行PCI治疗的281例病人的临床资料，男157例，女124例；年龄34～75(51.8±13.4)岁。根据病人是否发生桡动脉痉挛，将281例病人分为痉挛组(56例)和非痉挛组(225例)。纳入标准：①发生桡动脉痉挛病人经Allen试验检查结果显示为阳性；②均为首次进行经桡动脉PCI治疗；③排除既往曾患有心脏骤停、低血压及其他器质性心脏病、1型糖尿病病人；④所有病人均无前臂外伤及手术史。根据桡动脉痉挛处置方式的不同，56例桡动脉痉挛病人分为观察组(采用PCI导丝和球囊辅助术治疗，20例)和对照组(采用常规方式处理治疗，36例)。治疗过程中，所有病人均知情同意，并签署知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会批准并同意。

1.2 治疗方法 所有病人经桡动脉PCI手术均经过同一组拥有丰富介入治疗经验的介入医师完成。桡动脉穿刺套件均由TERUMO公司生产。给予10%利多卡因注射液局部麻醉，进行右侧桡动脉穿刺，将右上臂保持外展50°的姿势，消毒局部皮肤后铺洞巾，采用Seldinger法进行桡动脉穿刺，确定穿刺成功，将6F的指引导管置入(若病人复杂病变可选用7F指引导管)，并进行冠状动脉造影后明确病变部位后植入支架。手术后，对穿刺点进行压迫止血，术后12 h可将止血器拆除。对于发生桡动脉痉挛的病人，需根据造影结果进行证实。

观察组病人给予PCI导丝和球囊辅助术跨越痉挛段。具体操作：依据病人血压高低将100～300 μg的硝酸甘油注入鞘管或指引导管，并采用0.035 in“泥鳅”超滑导丝推送将指引导管的头端调整至距痉挛段约10 mm，选择直径为0.014 in的软头导丝跨越血管痉挛段，选择与引导管的直径相适应的球囊(一般6F指引导管选择直径为2.0 mm的预扩张球囊，7F的指引导管选择直径为2.5 mm的预扩张球囊，长度15 ～20 mm)，对血管进行X线透视，利用软头导丝将球囊推送至引导管头端，直至其1/2长度推送出指引导管，运用6～8 atm的压力对球囊进行扩张，并将指引导管缓慢推送出痉挛段。若手下感觉阻力较小，且逐步减小，说明已通过痉挛段。若推送的过程中阻力不断增加，说明未通过痉挛段，切勿用劲通过。若通过手感判断指引导管已通过痉挛段，可停止推送并逐步球囊减压，当球囊完全减压后，可将其撤出至指引导管内，并进行再次造影，若证实指引导管已通过痉挛段，可将球囊和PCI导丝同时撤出。完成PCI术后，将“泥鳅”超滑导丝再次放入，在超滑导丝的辅助下谨慎地将指引导管回撤至痉挛血管段的远心端，并进行造影判断对比剂有无外渗，若无外渗可直接拔除指引导管，若发现外渗，需在外渗部位加压包扎。

对照组采用常规方法处理痉挛段。具体操作：经造影证实确实存在血管痉挛，且无法继续操作，可再次造影证实血管痉挛，此时指引导管无法继续推送，需在“泥鳅”超滑导丝的帮助下撤出指引导管，并依据血压情况，将100～300 μg的硝酸甘油注入桡动脉，观察数分钟后，再次注入对比剂，观察痉挛状况，若仍存在痉挛，可再次给予上述药物，若仍未解除，可经桡动脉鞘注入维拉帕米每次250 μg或者地尔硫卓每次100～300 μg，并再次注射对比剂观察痉挛是否解除。若痉挛已改善，或是解除，可再次经过“泥鳅”超滑导丝观察指引导管的通过情况，若出现明显阻力，禁止暴力强行通过，需再次运用对比剂，观察是否外渗，若不存在外渗，可再次重复上述操作。若存在对比剂外渗，需立即给予加压包扎，同时，改为对侧桡动脉或者股动脉穿刺。

1.3 桡动脉痉挛的判断标准 ①手术过程中病人出现前臂持续性疼痛或酸胀感，或撤回导管或导丝时病人出现疼痛感；②PCI操作过程中导丝或导管操作不顺畅，血管和手术器械之间阻力较大，甚至无法推送；③若注入对比剂可见桡动脉和(或)肱动脉管径变细并伴有对比剂的渗出。

1.4 观察指标 ①比较痉挛组和非痉挛组的临床资料及手术特征；②分析PCI手术病人发生动脉痉挛的危险因素；③比较痉挛组中观察组和对照组手术情况；④比较痉挛组的痉挛发生部位、血肿、指引导管通过例数及时间；⑤比较痉挛组的手术时间、住院总时间及住院总费用。

2 结 果

2.1 痉挛组和非痉挛组基线资料比较 痉挛组和非痉挛组年龄、性别、高脂血症、糖尿病、高血压、前臂疼痛、吸烟、桡动脉路径异常、导管交换次数比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 痉挛组和非痉挛组基线资料比较

2.2 桡动脉痉挛的危险因素分析 以是否发生桡动脉痉挛为因变量(否=0，是=1)，以两组的基线资料中有统计学意义的指标(年龄、性别、高脂血症、糖尿病、高血压、前臂疼痛、吸烟、桡动脉路径异常、术中导管交换次数)为自变量进行非条件Logistic回归分析，其中年龄为实际值统计，余变量为二分类变量，结果显示，女性、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟、前臂疼痛、桡动脉路径异常及术中导管交换次数为PCI术病人发生桡动脉痉挛的危险因素。详见表2。

表2 桡动脉痉挛的多因素Logistic回归分析

2.3 痉挛组手术情况 痉挛组56例中共53例仅运用1根导丝完成手术，余3例应用2根导丝完成手术，其中，1例因导丝无法通过夹层部分，在导丝前送和回撤过程中出现了明显的阻力，移动困难，撤出导丝后发现导丝前端出现打死结的情况，故更换Runthrough导丝后顺利通过夹层，完成手术。另2例因痉挛段狭窄较严重，在不断地回撤、前送重复过程中出现了导丝头端严重变形，更换Runthrough导丝后顺利完成手术。观察组采用PCI导丝联合球囊辅助下所有病人的指引导管顺利跨越痉挛段。对照组仅12例顺利通过痉挛段血管，且操作时间较长，2例因拒绝穿刺股动脉而耗时约35 min后顺利完成痉挛段的跨越。另外，22例未成功通过痉挛段血管，并出现不同程度的对比剂外渗，说明存在血管夹层，改为对侧桡动脉或经股动脉路径PCI治疗。

2.4 不同手术方式组间手术指标比较 两组痉挛部位和前臂血肿情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组指引导管通过例数高于对照组，通过时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。指引导管通过时间测试中观察组有20例，对照组有12例。详见表3。

表3 不同手术方式组间手术指标比较 例(%)

2.5 不同手术方式组间住院费用及住院时间比较 观察组手术时间及住院总时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。但观察组住院费用与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 不同手术方式组间住院费用及住院时间比较(±s)

3 讨 论

经桡动脉路径PCI是冠心病治疗最常用的血管路径，包括桡动脉和肱动脉。由于桡动脉和肱动脉血管直径较股动脉小，故在介入治疗过程中易发生痉挛收缩，导致导管和导丝均前送和撤回困难，无法顺利完成下一步的操作，成为经桡动脉路径PCI治疗过程中的棘手问题[5-6]。由于桡动脉血管壁上存在着α1-肾上腺素能受体及少量的β受体，极易受到循环中的儿茶酚胺的影响，当血管受到穿刺、导管置入等刺激时，可引起交感神经的兴奋，血液中儿茶酚胺水平增加，发生血管痉挛。因此，影响机体儿茶酚胺水平的因素均可能导致桡动脉的痉挛[7]。本研究结果显示，性别、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟、前臂疼痛、桡动脉路径异常及术中导管交换次数均为PCI术病人发生桡动脉痉挛的危险因素。由于女性的桡动脉直径较小，且更易产生焦虑、紧张等情绪问题，导致儿茶酚胺升高，诱发桡动脉痉挛，因此在临床上，若为女性病人，更应耐心细致讲解手术过程，并做好术前的心理辅导工作，预防发生桡动脉痉挛。本研究发现，对于年龄较小的病人更易发生桡动脉痉挛，可能与血管活性物质的释放、心理、情绪等因素有关[8]，但具体机制尚待进一步探讨。同时，患有高脂血症、吸烟、糖尿病等基础疾病的病人，血管往往存在内皮细胞的损伤，故更易发生血管痉挛。在桡动脉鞘管置入时出现的前臂疼痛被认为是桡动脉痉挛的危险因素，这可能与手术开始产生的疼痛感使病人出现焦虑及紧张情绪，导致血液循环中的儿茶酚胺升高有关[7]。同时，桡动脉路径异常及术中导管交换的次数也被认为是痉挛发生的危险因素，这可能与频繁的操作造成了对桡动脉的刺激，进而影响了桡动脉路径的血流情况有关。经过对危险因素的分析，可以看出女性、年龄、合并糖尿病、合并高脂血症、存在吸烟史的病人均易发生桡动脉痉挛，在治疗前针对上述人群，术前的宣教及解释应更加详细到位，尽量消除因情绪紧张造成的痉挛发生。另外，前臂疼痛、桡动脉路径异常及术中导管交换的次数增加均可导致痉挛发生，因此，术前对病人血管的充分评估非常重要，术者应熟练掌握操作流程，避免频繁的重复操作对桡动脉的刺激，选择与桡动脉血管相符合的导管，尽量减轻对血管的刺激，都可有效预防痉挛的发生。

对于已发生痉挛的病人，首先应给予造影确认确实存在痉挛及具体的部位，并积极选择适当的方法解决，尽量减少二次穿刺或择期手术，减轻病人的痛苦。解决经桡动脉路径PCI血管痉挛的关键在于如何引导导管跨越痉挛段，本研究在PCI导丝联合球囊辅助下指引导管跨越痉挛段血管，指引血管通过率达到了100%。但由于痉挛往往发生在造影结束后术者准备进行PCI送指引导管时，才感觉到了推送导管不顺畅，或存在阻力，此时不应暴力推送，以免造成严重的血管夹层，若出现阻力，应尽快重新造影，确定是否存在痉挛，并可注入对比剂，判断是否存在对比剂的外渗，判别是否存在夹层，以往介入术均采用反复注入血管舒张剂的方法来解决这一问题，但效果不理想，本研究中的指引导管通过率仅33.3%，余病人均被迫行对侧桡动脉或经股动脉路径PCI治疗。本研究中，在经造影确实为痉挛后，立即选取软头PCI导丝，轻柔置入动脉内，注意操作时一定要轻柔，避免暴力推送，确保导丝在无任何阻力下通过痉挛段血管。若确实存在痉挛，甚至伴有严重的夹层，应审慎耐心地轻柔操作，注入对比剂判断是否存在夹层，若存在夹层，应仔细寻找真腔位置，避免暴力操作，以免夹层加重，导致血管闭塞，发生上肢急性缺血等严重并发症。本研究中所有病人均在术者的轻柔操作中完成痉挛段的跨越，未发生血管闭塞等严重情况。

在导丝成功跨越痉挛段后，关键的一步就是通过导丝送入预扩张球囊，此时应注意选择与导管相适应的球囊，一般6F指引导管选择直径为2.0 mm的预扩张球囊，7F的指引导管选择直径为2.5 mm的预扩张球囊，长度15～20 mm。若术者在送入导管途中发生痉挛和(或)夹层，可能已选择了2.5 mm的预扩张球囊，可将球囊的扩张压力控制在6 atm范围内，无须重新选择新的球囊。球囊扩张完成后应确保其位置保持在指引导管和血管中各一半。球囊在推送过程中，略大于头端直径的体部可起到扩张痉挛血管的作用，且扩张后的球囊体部紧密贴合指引导管使其融合成一个整体，可有效促进指引导管通过血管的痉挛和(或)夹层段。同时，球囊光滑的表面，可减少导丝对血管内膜的损伤，本研究中多例病例操作结果证实，在球囊辅助下，导丝可在近乎无阻力的情况下通过血管的痉挛和(或)夹层段，成功率可达到100%。

当PCI治疗过程中发生桡动脉和(或)肱动脉痉挛时，由于操作过程中指引导管推送对痉挛段的损伤使前臂血肿的发生率也大幅度增加[9-10]，因此，在PCI治疗结束后退出指引导管时应在痉挛或夹层段的远心端再次造影判断痉挛是否已解除或还存在对比剂外渗。本研究结果显示，在治疗结束后，绝大部分病人的痉挛均有所缓解，夹层均已封闭，未见大量对比剂的外渗，这可能与指引导管在跨越痉挛段时对其产生的连续的外向力有关。而对照组前臂血肿发生率较高，这可能与常规药物无法解除血管痉挛，而持续的推送又进一步损伤了痉挛血管，导致夹层无法自行愈合，血液外渗有关。

另外，在痉挛组不同手术方式的住院费用及住院时间比较中发现，在PCI导丝联合球囊辅助治疗中，所有手术器械均为治疗中的必要器械，无须额外增加，因此，未增加病人的经济负担，而常规疗法组因需进行二次穿刺或择期手术，造成了住院费用增加，由于进行二次手术，导致住院时间延长，增加了病人痛苦。应用PCI导丝联合球囊辅助下可有效提高指引导管跨越痉挛和(或)夹层段的成功率，疗效优于单纯应用抗痉挛药物治疗，可显著减轻病人痛苦，减轻经济负担。由于本研究入选病例数有限，观察时间较短，未对严重夹层及单纯血管痉挛病人的疗效进行对比研究，期待今后深入研究二者的区别。