小骨窗联合Viewsite脑牵开器显微手术治疗高血压脑出血的疗效研究

武孝刚 刘家传 王金标 袁杰 张永明

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是临床上常见的一类神经科急重症疾病，以基底节区出血最为常见，绝大多数患者发病后颅内压明显升高，若未能及时救治，短时间内易病情急剧加重甚至死亡[1,2]。而手术治疗在HICH 诊疗中的作用至关重要，其中传统常规开瓣手术是一种经典的手术方式，但其手术时间长，对脑组织损伤大且术后并发症多[3]。本文报道一种小骨窗联合脑牵开器显微手术治疗HICH 的手术方法，通过与传统常规开瓣手术相比较，评价其可取性，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

随机选择解放军联勤保障部队第九〇一医院神经外科自2016年6月至2018年6月收治的HICH 行手术治疗的患者118 例，其中按传统常规骨瓣开颅经皮质造瘘口直视下手术治疗65 例 （对照组），采用显微镜辅助下小骨窗联合Viewsite 管状脑牵开器手术53 例（微创组）。纳入标准：（1）符合2015年 《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》中关于HICH 的诊断要点[4]；（2）生命体征均平稳；（3）发病至入院时间＜24 h；（4）无凝血功能障碍；（5）无严重内科基础疾病。排除标准：（1）出血量＞80 mL 或脑疝形成；（2）出血部位位于幕下或脑干；（3）由动脉瘤、动静脉畸形等其他原因引起的脑出血；（4）脑肿瘤卒中所致的脑出血；（5）患肿瘤、免疫系统疾病者。

最终入组的118 例患者中男性66 例，女性52例。年龄范围36～82 岁，年龄（63.8±7.6）岁。术前血肿量31.7～55.9 mL，平均42.65 mL（根据多田公式计算），术前患者GCS 评分为7～11 分，平均9.7 分。2组患者均有明确神经功能缺损但均未发生脑疝。2组患者的性别、年龄、血肿半球、血肿量、血肿所在部位、破入脑室情况和术前GCS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2组患者一般资料比较

二、手术方法

微创组采用显微镜辅助下小骨窗联合Viewsite管状脑牵开器手术清除血肿。根据患者CT 定位，选择骨窗中心在血肿量最大层面、距皮层最近处，避开功能区及重要血管，作头皮直行切口，长约6 cm，用乳头撑开器撑开，颅骨钻孔后形成3.0 cm×3.0 cm 的骨窗，“十”字切开硬脑膜，经颞上回或颞中回皮层微小造瘘，将Viewsite 管状牵开器（型号TC120807，美国Vycor 公司）沿着造瘘通道送至血肿腔，取出牵开器内套筒，采用显微镜予以辅助，明亮直视下清除血肿，吸引与电凝交替操作，牵开器管壁透明，易看清残余血块的方向和位置，有限范围内前后左右缓慢摆动牵开器头端，并由浅入深，由血肿中心到周围，各方向仔细探查，直至血肿完全清除，探查发现出血点可予双极电凝止血，双极电凝尽可能使用低电流，避免电流过大导致的热效应。血肿腔底部留置薄层可吸收速即纱止血，然后牵开器边退行边采用双极电凝止血。退出牵开器后多可见皮质脑组织塌陷，严格止血后用生理盐水反复冲洗血肿腔，冲洗液变清后于血肿腔内放置引流管，从头皮另戳孔引出，严密缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，常规关颅（图1）。

对照组按照常规骨瓣开颅经皮层造瘘直视下手术清除血肿，选用患侧额颞部骨瓣开颅，骨窗尽量靠近颅中窝底，根据CT 显示的血肿部位，选择经颞上、中回前部间的脑沟入路，作2 cm 左右的皮层造瘘口直达或经岛叶到达血肿腔，较彻底清除血肿，电凝血肿腔的出血血管，并在血肿腔内留置薄层可吸收速即纱止血，血肿腔内放置引流管，从头皮另戳孔引出，局部脑实质明显塌陷，减压充分，补片修补硬脑膜，骨瓣复位固定，常规关颅[5]。

2组患者术前均需行头颅CTA 检查，排除动脉瘤或动静脉畸形等其他血管类疾病。术中维持收缩压波动于110～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），深部并与周围黏连紧密的少量残余血肿，不强求彻底清除。手术均以清除占位效应、脑压下降满意、无活动性出血为成功标志。对血肿破入脑室且形成急性脑积水者，需同时行侧脑室置管外引流术，脑室内积血清除后予以拔出引流管，并根据不同情况行腰椎穿刺术或行腰大池置管外引流术持续引流5～7 d，2组术后处理相同。

图1 高血压脑出血患者行小骨窗联合Viewsite 脑牵开器显微手术术前术后影像资料

三、术后处理

术后密切观察生命体征变化，需维持血压平稳，防止术后再出血。给予脱水降颅压、止血、抗感染、预防消化道出血及营养支持等治疗，对昏迷较深的患者，早期行气管切开术及留置胃管行鼻饲饮食，术后常规复查CT，了解颅内情况。

四、评价标准

统计2组患者各项参数指标，以便评价手术疗效。其中短期效果评价指标包括手术时间、 术中失血量、血肿清除率、NICU 住院时间、术后14 d GCS评分、 侧脑室外引流例数及引流管留置时间、 再出血、气管切开例数、术后7 d 血肿周围水肿面积、颅内感染率、肺部感染率。术后6 个月对2组患者随访，并进行GOS 评分，同时采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale, mRs）分级法评分：0 级，完全没有症状；1 级，尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动；2 级（轻度残障），不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助；3 级（中度残障），需要一些协助，但行走不需要协助；4 级（重度残障），离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；5 级（严重残障），卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾；6 级，死亡[6]。其中0～3 级为恢复良好，4～6 级为恢复差。

五、统计学分析

采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）描述，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

一、围手术期相关参数指标比较

与对照组比较，微创组患者手术时间明显缩短、术中出血量明显减少、NICU 住院时间明显缩短、血肿清除率显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而侧脑室外引流例数及留置时间以及再出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

二、术后并发症发生率比较

与对照组比较，微创组患者术后气管切开率降低、术后14 d GCS 评分提高明显、术后7 d 血肿周围水肿面积减轻明显、肺部感染发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；但颅内感染发生率未见明显差别，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

三、术后6 个月随访结果比较

术后6 个月随访结果显示微创组患者GOS 评分及mRS 分级评分结果均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表2 2组患者围手术期相关参数比较

表3 2组患者术后相关并发症比较

表4 2组患者术后6 个月随访评分比较

讨论

HICH 作为神经外科常见的急重症之一，具有较高的发病率和死亡率，通常发病于中老年高血压病患者，多因长期高血压致脑实质内部出血，是高血压死亡的重要原因[7,8]。其主要临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、失语及偏瘫等，发病后病情发展迅猛，甚至威胁生命[9]。早期采取行之有效的手术干预是快速清理血肿、 降低其对脑神经的损伤以及改善患者预后水平的关键所在。本研究通过比较显微镜辅助下小骨窗联合Viewsite 脑牵开器手术与传统常规开瓣血肿清除术在治疗中等量HICH 中的疗效，评价小骨窗联合脑牵开器显微清除血肿在HICH 手术治疗中的应用价值。

目前针对HICH 的主要手术方式包括以下3种：（1）常规骨瓣开颅血肿清除术[10]：手术耗时长，术中出血多，创伤大，术后并发症多，不符合现代微创神经外科的理念；（2）微创钻孔引流术[11]：手术在非直视下进行，有一定的盲目性，容易出现定位偏差，再出血难以处理，血肿残留时间长，且清除率低，术后继发感染可能性大，综合疗效相对较差；（3）传统小骨窗开颅血肿清除联合溶酶治疗[12]：是近年来开展的一种新的手术方法，手术创伤虽减小，但术中视野不够清晰，血肿亦不能充分清除，减压不够充分，且存在一定程度的再出血风险，亦不能及时消除血肿降解产物对脑组织的损害。因此采用一种最佳的手术方式尤为重要，做到充分清除血肿，减少继发性脑损伤，最终可提高患者预后水平。基于此，本研究采用小骨窗联合脑牵开器行血肿清除，该术式操作流程简单，可缩短手术时间，减少术中出血量，术中及术后创伤小，且牵开器壁薄且材质透明，结合显微镜辅助，可从牵开器内外轻松辨认血肿及周围脑组织，术中更易清晰判断血肿边界，使得清除血肿更准确彻底。

本研究回顾性分析118 例行手术治疗的HICH患者的临床资料，比较显微镜辅助下小骨窗联合Viewsite 管状脑牵开器手术和传统常规开瓣手术的术后疗效，结果显示采用显微镜辅助下小骨窗联合Viewsite 管状脑牵开器手术治疗HICH 更具优势：（1）相较于对照组，微创组手术时间明显缩短、术中出血明显减少，说明该术式具有经典的小骨窗优势，即很大程度上缩小开颅范围，减轻手术继发性损伤，术后患者恢复快。（2）微创组血肿清除率、术后7 d血肿周围脑组织肿胀程度、NICU 住院时间、 且术后神经功能评分均优于对照组，说明该术式一方面可解除血肿对脑组织的机械性压迫，可有效降低颅内压； 另一方面可降低血凝块崩解产物以及其他炎性介质对周围脑组织的继发性细胞毒性损害，并减轻后期周围脑组织的水肿效应，可最大限度地保护脑组织[13]。笔者认为此优势主要体现在采用显微镜辅助手术可直视深部结构，术野清晰。此外，相较于以往文献报道的多种自制牵开器，此牵开器专为脑深部微创操作而设计，使手术过程中对周围脑组织的牵拉力量均匀分散，明显减轻了手术过程中产生的牵拉性脑损伤[14,15]。牵开器材质透明，结合显微镜辅助下视野清晰，可从牵开器内外轻松辨认血肿及周围脑组织，术中更易清晰判断血肿边界，使得清除血肿更准确彻底。

综上所述，小骨窗联合Viewsite 脑牵开器显微手术治疗HICH 可减轻手术创伤，血肿清除彻底，且术后并发症少，患者恢复快，可在临床上推广应用。