改良腰大池持续外引流在治疗动脉瘤栓塞术后脑积水的应用

李传玉 黄华东 黄海能

颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种神经外科常见的急性出血性脑血管疾病，尤其是Hunt-HessⅣ～Ⅴ级的重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（severe aneurismal subarachnoid hemorrhage，SaSAH），会对脑组织造成即刻原发性脑损伤，之后会由于早期动脉瘤再破裂出血、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛、迟发性脑缺血、脑梗死等原因造成继发性脑损伤，并产生中后期呼吸、循环等全身多系统严重并发症，这些都将对患者的诊治及预后产生严重的影响[1,2]。Hunt-Hess Ⅲ级以上患者占总病例数的20%～30%，此类患者由于存在轻度意识障碍，很容易出现继发性脑损伤，且系统性并发症多，预后差异较大，因此纳入SaSAH 管理的范畴。由于SaSAH 发病急骤，病情危重多变，其临床管理是一项极其复杂的系统性工作，精细化的科学管理可以减少并发症，改善患者的预后[2]。

据相关文献报道，SaSAH 病死率仍高达30.5%～35.0%，通常称之为高分级aSAH 或SaSAH，所以需要引起高度重视[3]。对于这类患者该如何更好地管理并降低病死率值得认真思考。目前关于这方面的报道并不多，为了探讨如何在临床诊疗中进行科学的精细化管理，笔者根据相关临床诊疗指南及规范的推荐意见，成功救治1 例SaSAH 患者，现将救治经验与体会进行总结，以期为该类疾病的临床诊治提供参考借鉴，尽量减少各种常见并发症，改善患者预后。

一、病例资料

患者，48 岁，因“突发头痛呕吐、意识障碍1 d余”于2017年11月16日急诊入院。经家属陈述，该患者曾于入院前1 d 下午约6 时，在无明显诱因下突然出现头痛头晕，头痛为全头部持续性胀痛，疼痛剧烈难忍，之后逐渐出现意识模糊、躁动不安、胡言乱语，伴呕吐多次，呈非喷射状呕吐，吐物为胃内容物，无鲜红色液及咖啡样物，无发作性肢体抽搐及活动障碍，无大小便失禁，随即送到当地医院就诊，测血 压（blood pressure，BP）167/115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行头颅CT 检查示：大脑前纵裂池及部分脑沟密度增高，两侧侧脑室和第三、四脑室内见高密度影填充，即刻住院予输液等治疗，具体诊治不详，治疗后患者症状无明显改善，为进一步明确诊治随即急诊转至我院，门诊拟“蛛网膜下腔出血”收治于神经外科。该患者既往有1年高血压病史，收缩压最高达150～160 mmHg，具体诊治不详。否认有糖尿病、高血脂、脑出血、脑梗死、冠心病等病史，无烟酒嗜好，余个人史及家族史无特殊。入院体检：BP 197/112 mmHg，余生命体征平稳。检查无法配合，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音，心腹检查未见异常。专科情况：神志模糊、躁动不安，偶有胡言乱语，GCS 评分10 分（E2V3M5）；四肢肌张力正常，双上肢疼痛刺激能定位，双下肢疼痛刺激能抬离床面，能抗阻力但较正常弱；脑膜刺激征阳性：颈项强直；余神经系统检查未见异常。临床分级：Hunt-Hess分 级 及WFNS 分 级4 级 [依 据：GCS 评 分10 分（E2V3M5），有运动功能障碍]。抽血化验及心电图检查：入院后急诊完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、床边心电图等术前检查未见手术禁忌证。影像检查：头颅及肺部CT 平扫示：胼胝体膝部显示不清，可见团片状高密度影，大小约21 mm×14 mm（上下×前后），邻近脑裂可见高密度影填充，胼胝体周围见线样高密度影包绕，双侧侧脑室和第三、 四脑室见类似高密度影填充（CT Fisher 分级4级），双侧侧脑室额角及颞角扩大，中线结构未见移位（图1A～B）。肺部CT 示两下肺可见斑片状高密度影。急诊行头颅及肺部CT 平扫+头颈部CTA 示平扫：大脑前纵裂池及部分脑沟密度增高，两侧侧脑室和第三、四脑室内见高密度影填充，脑实质未见异常密度；头颈部CTA 示：左侧大脑前动脉A2 段见不规则囊状突起，大小约9.52 mm×7.20 mm；余颅内血管未见异常。两肺下叶见小斑片状密度增高影。

二、术前诊断

根据患者病史、症状体征及辅助检查，术前诊断左侧大脑前动脉A2 段动脉瘤破裂出血、 自发性蛛网膜下腔出血、胼胝体膝部出血破入脑室系统、急性梗阻性脑积水、高血压病3 级（很高危组）、肺部感染等明确。

结合国内外文献进行病例分析[4]：aSAH 患者入院后，推荐采用Hunt-Hess 分级或WFNS 分级等方法，对病情严重程度予以分级，该病例临床分级为Hunt-HessⅣ级、WFNSⅣ级，CT FisherⅣ级，为典型的高分级aSAH 或SaSAH，病死率仍高达30.5%～35.0%，应高度重视。

三、诊疗经过

1.术前急诊完善DSA 检查：为了解颅内动脉瘤与周围血管的关系，患者于17日急诊局麻下行DSA 检查：术中常规行双侧颈内外动脉、椎动脉造影，发现左侧大脑前动脉A2 段见不规则囊状突起，动脉瘤顶指向上方，可见三个子囊，大小约9.20 mm×5.44 mm，瘤颈约2.35 mm，瘤颈可见两条血管呈Y型发出，余颅内血管未发现异常。

2.急诊行颅内动脉瘤栓塞术：结合DSA 检查，患者诊断为左侧大脑前动脉A2 段动脉瘤破裂出血明确。由于动脉瘤随时有再破裂出血可能，严重时危及生命，治疗有急诊手术指征，建议急诊行颅内动脉瘤栓塞术（aSAH 诊疗指导规范：动脉瘤一旦确诊，建议尽早手术治疗动脉瘤，防止再出血）[5]。经患者家属签字同意后于18日送介入手术室在气管插管全麻下行左侧大脑前动脉A2 段动脉瘤栓塞术：术中根据路径图在微导丝指引下将微导管置入动脉瘤内，经微导管向动脉瘤腔内先后置入弹簧圈9 枚，解脱后再次造影证实动脉瘤完全致密栓塞，载瘤动脉通畅。

3.腰大池持续外引流术：术后急诊复查头颅CT示急性梗阻性脑积水（图1C）。为了持续引流血性脑脊液，加快脑脊液恢复正常，疏通脑脊液循环通路，缓解急性脑积水，减少慢性交通性脑积水的发生率，经患者家属签字同意后在患者床边局麻下行改良皮下隧道10 cm 腰大池持续外引流，穿刺成功后可见血性脑脊液引出，测颅内压约250 mmH2O （1 mmH2O=0.0098 kPa），常规植入腰大池引流管，脑脊液检查无感染征象。术后缓慢持续引流14 d，每日引流量约73～319 mL，平均引流量约184 mL/d，引流后脑脊液逐渐变淡。引流10 d 时复查头颅CT 示脑室系统积血消失，脑室系统未见扩大（图1D）。患者于12月1日拔除腰大池引流管，引流期间无需换药，腰部穿刺点无脑脊液漏，脑脊液检查无颅内感染，引流管尖端培养未见细菌生长。

4.脑室-腹腔分流术：拔除腰大池引流后第4天，患者神清、表情淡漠，懒言少语，新出现反应迟钝，大小便失禁，左肢体肌力约2 级。12月5日急诊复查头颅及肺部CT 平扫示： 鞍区见金属致密影及放射状伪影，两侧侧脑室及第三、四脑室扩张，脑室壁可见低密度影（图1E）。12月7日行腰椎穿刺术示：测颅内压110 mmH2O，脑脊液无色透明，缓慢释放脑脊液约20 mL，术后严密观察几天，患者反应迟钝及大小便失禁有所改善，说明行脑室-腹腔(ventriculo-peritoneal，V-P)分流术应该有效，脑脊液检查未见颅内感染征象。患者诊断慢性交通性脑积水（正常压力）明确，已引起反应迟钝及大小便失禁等临床表现，治疗有手术指征，于栓塞术后第24 天送手术室在气管插管全麻下行V-P 分流术，术后复查头颅CT 是脑积水逐渐改善，继续康复治疗后病情逐渐改善，治疗后3 个月生活自理，5 个月复查头颅CT 示脑室系统未见扩大（图1F）。

四、预后与随访

治疗后1 个月改良Rankin 量表（modified Rankin scale, mRs）评分3 分（经家属扶持能缓慢行走），治疗后3 个月mRS 评分1 分，治疗后6 个月mRS 评分0 分。复诊情况：V-P 分流术后5 个月、11 个月复查头颅CT 脑积水未见加重。动脉瘤介入栓塞术后1年复查动脉瘤未见复发。

五、总结

结合本研究结果，笔者认为：（1）SaSAH 尽早介入栓塞治疗是安全可行的；（2）针对轻中度急性梗阻性脑积水，术后早期行改良腰大池持续引流2 周是安全可行的；（3） 针对慢性症状性交通性脑积水，尽早行V-P 分流术可以改善患者的预后。综上所述，SaSAH 患者术后的精细化管理可以有效预防和减少围手术期并发症，改善患者预后，值得临床推广应用，但其具体可行性尚需要今后进一步开展多中心大样本临床前瞻性研究加以证实。

图1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术前术后影像资料