同种异体肌腱重建修复外踝韧带损伤疗效观察

孙立山，刘奔，冯艳红，王丽国，李铁军

（沧州市中心医院骨四科，河北沧州 061001）

人的踝关节解剖结构较为独特，由于踝关节是人体下肢的负重关节之一，所以在运动过程中出现损伤的风险较大，且常见患者发生外踝韧带损伤，王成伟等[1]指出踝关节韧带损伤中大约90%为外侧韧带损伤，为运动损伤的20%～40%。目前，临床上大都是通过手术方法修复患者损伤的韧带，但可以采用的术式和修复材料较多，能够起到的修复效果也参差不齐。为探寻一种科学有效的外踝韧带损伤修复方案，该次研究以2015年1月—2017年12月为研究时段，中采用同种异体肌腱重建修复治疗24例外踝韧带损伤患者，旨在探讨此种修复方案治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该院收治的外踝韧带损伤患者24例为对象，男性17例和女性7例，年龄21～58岁、平均年龄（40.58±2.30）岁，患者均是急性损伤踝关节外侧，前下方见皮下瘀斑，跛行，具有多次足跖屈内翻扭伤的情况，踝关节内翻应力试验结果显示阳性，持续行走时踝关节伴有疼痛感，接受过常规方案治疗6个月病情未好转，影像学检查显示距骨倾斜角度＞5°、踝关节的外侧副韧带信号异常[2]；研究内容患者均知晓，签署知情同意书。排除由于风湿类疾病造成的足跟疼痛以及凝血功能障碍、具有手术禁忌证患者，合并踝关节感染或者膝关节损伤、恶性肿瘤患者也排除。

1.2 方法

纳入24例外踝韧带损伤患者均采用同种异体肌腱重建修复治疗，行腰硬联合麻醉，由外踝后上方过外踝尖到距骨颈部作弧形切开，检查患者病灶的实际情况；确定病情后将残留的韧带组织详细清除，从外踝尖的前缘距离腓前韧带附着的位置开始，到后上方外踝后缘15°夹角处，选用直径3.5 mm的钻头钻2个骨道，使其形成以外踝前缘作顶点和后缘作底边的三角形；并在距离腓前韧带距骨颈附着部位，用导针垂直钻透距骨，以直径6 mm的空心钻顺着导针钻骨道（深3 cm）；选同种异体半腱肌腱在外踝前缘的孔中穿入，并在后缘的孔中穿出，由后缘另一个孔中穿回到前缘孔的位置，将两端都拉到距骨骨道口的位置；观察踝关节中立位置稍外翻处并确定，预留肌腱两端于距骨骨道中2.5 cm，随即将剩下的肌腱剪掉；观察各方面处理满意则用骨科专用线编织缝合两端的肌腱，把两端的肌腱分别引进距骨骨道内，再用适宜型号的可吸收界面螺钉填入距骨骨道，妥善固定肌腱后检测重建韧带的张力，稳定后则将切口闭合。

1.3 观察指标

观察24例患者治疗前后后足功能改善，比较后足评分变化，计算临床治疗优良率，随访观察患者的腓骨肌反应时间和距骨倾斜角、距骨前移距离变化情况。

1.4 评价标准

采用美国足踝外科（AOFAS）踝-后足功能评分评价后足功能[3]：该量表中包括疼痛和自主活动以及功能、最大步行距离、支撑情况与后足活动、踝-后足稳定性、反常步态、足部对线等内容，得分高表示功能好；将获得评分分为≥90分表示优，75～89分表示良，50～74分表示可，＜50分表示差，优良率=优率+良率。

1.5 统计方法

以SPSS 23.0统计学软件分析数据，治疗前后后足各项目评分、腓骨肌反应时间和距骨倾斜角、距骨前移距离等计量资料以（）表示，以t检验；临床治疗优良率以百分率表示，以χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较24例患者治疗前后后足评分变化

治疗后24例患者后足各项目评分均比治疗前高，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表 1。

表1 比较24例患者治疗前后后足评分变化[（），分]

表1 比较24例患者治疗前后后足评分变化[（），分]

项目 治疗前 治疗后t值 P值疼痛功能与自主活动、支撑最大步行距离地面步行反常步态屈曲加伸展内翻加外翻踝-后足稳定性足部对线17.08±4.65 5.17±2.04 1.38±0.74 1.47±0.68 3.09±1.13 4.17±0.87 2.70±0.34 3.09±0.75 5.18±1.26 36.19±4.50 9.75±0.31 4.68±0.42 4.92±0.81 6.70±1.50 7.89±1.45 5.69±0.62 6.98±0.67 8.79±0.54 14.467 8 10.873 9 18.999 9 15.981 1 9.417 1 10.777 3 20.715 3 18.949 3 12.091 1 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 评价24例患者临床治疗优良率

24例患者中治疗优10例、良3例、可1例、差0例，治疗优良率95.83%。

2.3 随访患者病情恢复指标变化

随访的24例患者腓骨肌反应时间和距骨倾斜角、距骨前移距离与治疗前比较存在差异，腓骨肌反应时间变短、距骨倾斜角变小、距骨前移距离缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表 2。

表2 随访1a患者病情恢复指标变化（）

表2 随访1a患者病情恢复指标变化（）

指标 治疗前 随访t值 P值腓骨肌反应时间（ms）距骨倾斜角（°）距骨前移距离（mm）74.19±3.04 15.65±3.21 10.48±1.70 59.21±2.57 4.53±0.56 2.01±0.43 18.435 3 16.718 4 23.663 2 0.000 0 0.000 0 0.000 0

3 讨论

人的踝关节在跖屈位置时，足部突然往内翻转便使外侧韧带受到极大的拉力而损伤，而距腓前韧带是最为薄弱的部位，运动中也是最先受力，故而临床上常见距腓前韧带损伤。临床治疗时要对患者的病情详细分析，采用影像学检查结果判断患者的病情，再对患者的既往病史详细掌握，特别是足跖屈损伤的情况，全面分析后再确定病情，为患者提供科学有效的治疗方案，以确保其病情尽早康复[4]。

早期常用Watson-Jomes手术行外侧副韧带修复重建，手术操作主要是将腓骨短肌腱全段/二分之一转到损伤韧带处重建，虽然能够有效重建患者被损伤的韧带，但此方式将腓骨短肌腱的功能直接损伤，早在2009年毛宾尧等[5]指出此术式会导致患者的踝关节外翻肌力减弱，久之便会加大踝关节骨关节炎的风险。本研究中同种异体肌腱重建修复24例外踝韧带损伤患者，结果显示患者的后足功能改善显著，治疗优良率高，随访的病情改善明显。此术式治疗过程中可以简便的获得修复材料，不需要取腱，所以不会导致损伤周围结果或者组织被损伤，能够更好地保证结构功能；修复重建时是用外踝后侧的骨桥悬挂，并于距骨处以界面螺钉固定肌腱，使肌腱被妥善固定在骨道里，让腱和骨有充足的接触面，加强韧带愈合后的牢固度；加上治疗时是把半肌腱折成两股，用直径大约6 mm的肌腱重建修复损伤韧带，保证肌腱有足够的强度，这对踝关节运动稳定性的恢复有着积极作用[6-7]。

综上所述，外踝韧带损伤后用同种异体肌腱重建修复的效果明显，不仅临床治疗优良率高，患者的踝关节功能和稳定性恢复良好，随访可见病情康复稳定，手术操作具有极佳的优势。