针刺治疗脑卒中后吞咽困难临床研究概况

孟苏华，尚孟昊，尚军

（1.平度市国医堂综合门诊部，山东平度 266700；2.北京中医药大学针推学院2015级3班，北京 100029）

吞咽困难由于双侧皮质脑干束或皮质运动区受损，后组颅神经运动核失去上运动神经元支配调节，造成假性球麻痹而引发，临床症状为吞咽困难与饮水呛咳，对患者摄食能力以及构音能力存在严重的影响，不利于患者的康复，且容易引发吸入性肺炎或营养不良，预后效果不理想，为此必须做好治疗工作[1]。而在常规西医治疗的情况下，普遍采用药物与肢体功能训练方案干预，虽有一定效果，但并不理想，为探究更为有效的治疗方案，该次以2013年1月—2018年6月为研究时段，引入针刺方案，以该院收治脑卒中后吞咽困难患者为研究对象，对比分析了常规治疗方案与联合针刺治疗的临床效果，结果显示针刺方案更为理想，故现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择平度市中风偏瘫针灸医院收治脑卒中后吞咽困难患者计56例，随机分为采用常规治疗方案对照组（n=28）与联合针刺方案治疗实验组（n=28），治疗方案与平度市国医堂综合门诊部联合开展。对照组中男 12例，女 16例，年龄 46～78岁，年龄均数（68.4±5.2）岁，病程 20～83 d，病程均数（47.5±11.5）d，包括脑梗塞19例，脑出血9例，实验组中男13例，女15例，年龄 47～79 岁，年龄均数（67.5±5.7）岁，病程 20～82 d，病程均数（47.1±13.4）d，包括脑梗塞 18例，脑出血 10例，两组患者基础资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。纳入患者均经头颅CT与MRI确诊，并伴随假性球麻痹症状，最后签订知情通知书。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：（1）患者伴随典型吞咽困难症状，包括饮水呛咳、构音障碍以及声音沙哑等。（2）仍然存在咽反射，未见舌肌萎缩以及震颤。（3）病理性脑干反射为阳性。（4）认知功能及精神状态，可参与该次研究。（5）脑卒中史在两次及其以下。（6）洼田式饮水评分在2分以上。排除标准：（1）认知功能障碍，且精神状态不理想。（2）属于真性球麻痹。（3）有假性球麻痹症状在20 d之内。

1.3 方法

对照组采用常规方案治疗，包括西药治疗与康复训练：（1）药物治疗，以胞二磷胆碱静脉滴注，剂量控制为0.5 g，配比250 mL葡萄糖注射液，1次/d，维持给药4周。并以20%甘露醇250 mL静脉滴注，2次/d，脱水治疗7 d以后将剂量降低为125 mL，持续用药7 d，期间做好对患者血糖、血压等的控制工作。（2）康复训练，首先进行吸吮训练，在患者示指上带好橡胶套，而后将其置入患者口中，指导患者模仿吸吮动作。其次进行喉部抬高训练，将患者的收治放在训练这甲状软骨上缘位置，而后训练者进行吞咽动作，让患者感受甲状软骨的运动规律，而后要求其对着镜子以手摸住制剂的甲状软骨上缘，而后模仿完成吞咽动作，待到患者充分掌握了吸吮与后抬高技巧后，要求其在吸吮的同时进行头部抬高训练，确保两个动作协调完成，自发的产生吞咽行为[2]。还需做好对患者咽喉部位的冷刺激，加强空吞咽反射训练，提高患者吞咽动作的力度。可以冰冻的无菌棉棒蘸取无菌水，对患者的软腭、舌根与咽喉后壁给以冷刺激，而后进行吞咽动作训练，每次训练的时间控制为30 min，每天训练2次。如果患者伴随严重的吞咽障碍问题，需要留置胃管，但考虑胃管可能对患者的食管括约肌造成损伤，可能出现反流等问题，容易带来误吸的风险，故将胃管的长度控制在55～70 cm范围内，即耳垂—鼻翼—剑突—导管波段的长度，以减少食物反流的发生率，降低误吸风险，且在鼻饲的过程中，控制好每餐量，不宜过多，以200 mL/次为宜，且饲食时间应该控制在20～30 min，食物温度控制为 38℃～40°C，4～6 次/d。 在鼻饲的过程中，体位以半卧位或坐位为宜，可抬高床头40°～50°，进食完毕后，应该维持该体位30 min，防止食物反流。

实验组应用针刺方法进行治疗，治疗选穴：选取天突、廉泉、上廉泉为主穴，选取风池双、完骨双、复溜双、足三里双、丰隆双为配穴；治疗时患者取仰头位，皮肤常规消毒后，应用0·35 mm×60 mm毫针针刺天突、廉泉、上廉泉三穴，针刺天突穴，垂直进针，进针3～4分后沿着患者胸骨柄内缘逐渐进针至2寸，要求出现较强烈的胀痛感，针刺廉泉穴，垂直进针1.5寸，要求出现较强的麻胀感，针刺上廉泉，使针尖呈45°角斜向舌根部，进针2寸，同样使舌根部出现强烈的麻胀感，以上三穴针刺时均采用平补平泻捻转手法，得气后即将针退出，不留针。配穴针刺治疗时取仰卧位，选用0.30 mm×40 mm毫针针刺治疗，除完骨穴平行进针1寸，余者均垂直进针1.2～1.5寸，治疗时均采用提插捻转手法，尽量使患者出现麻胀等感觉，以上治疗留针30 min，每10 min行针1次，每天治疗1次，10次为一疗程。

1.4 观察指标

（1）对比干预前后洼田式饮水评分，以一杯30 mL温水进行测试，取平坐位，如患者可顺利1次饮完，判定为1分，分两次饮完，未见呛咳，判定为2分，1次饮完但伴随呛咳，判3分，两次饮完，伴随呛咳，判4分，难以全部下咽，伴随频繁的呛咳，判定5分。（2）对比临床里疗效，分显效、有效、无效，其中吞咽障碍显著改善，洼田式饮水评分小于等于2分，判定为显效，症状改善，洼田式饮水评分为3分，判定为显效，未见显著改善，评分在3分以上，判定为无效[4]。

1.5 统计方法

所有数据资料均在Excel预处理的基础上，采用SPSS 21.0统计学软件包进行处理分析，计数资料用[n（%）]表示，用 χ2检验，计量资料用（）表示，用 t检验，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 洼田式饮水评分

两组患者治疗前洼田式饮水评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后实验组评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 1。

表1 两组患者干预前后洼田式饮水评分对比表[（），分]

表1 两组患者干预前后洼田式饮水评分对比表[（），分]

组别 干预前 干预后t值 P值对照组（n=28）实验组（n=28）t值P值4.11±0.44 4.15±0.49 0.321 4 0.749 1 3.03±0.68 1.85±0.54 7.190 8 0.000 0 7.055 9 16.690 7 0.000 0 0.000 0

2.2 临床疗效

实验组治疗总有效率及其显效率均明显高于对照组，，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表 2。

表2 两组患者临床疗效组间对比表[n(%)]

3 讨论

脑卒中属于临床常见疾病，是导致患者死亡的重要原因，病情危急且进展迅速，虽然随着医疗技术的发展，脑卒中的抢救成功率已经有效显著提升，但患者治疗后仍然普遍会伴有较多并发症，吞咽障碍属于临床中常见的卒中后遗症，对患者的日常生活质量存在严重的不良影响。从中医角度看，吞咽障碍可归为“中风”“喉痹”等范畴，《金匮要略》中指出，邪入于脏，舌即难言，口吐涎。脑卒中患者普遍为中老年人，身体机能水平明显下降，体质虚弱，肝肾不足，水不涵木，气血匮乏而难以养舌根，继而造成咽喉位置经络不通，进而吞咽障碍。对于该病，症在咽喉，病位在脑，《铜人腧穴针灸突经》中认为，针刺天突穴可起到改善胸中气噎，舌下急的效果，配合廉泉可治舌根急缩，进食困难，以该两穴为主穴，可起到阴阳协调，补精填髓的功效。文献指出，在针刺天突穴的过程中，钡餐移动的速度明显增加，且其与廉泉穴均处在神经感觉纤维支配区域之中，故针灸上述穴为可刺激神经系统，提高其兴奋性，进而促进舌喉部位的运动。配合针刺次穴，则可进一步促进机体的血液循环，提高机体的免疫能力，有助于缓解患者脑组织的损伤，并加快神经递质功能的恢复，提高其双向传导能力，有利于新突触的建立，进而促进患者吞咽功能的恢复。本次研究中，实验组患者在采用针刺方案干预后，实验组洼田式饮水实验评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且实验组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），代表该方案疗效理想。综上所述，对脑卒中后吞咽困难患者，采用针刺方案治疗疗效理想，可促进患者咽喉吞咽功能的恢复，值得在临床中推广应用。