老年冠心病接受支架置入患者治疗中序贯与强化剂量阿托伐他汀对临床疗效及血清学指标的影响

贾德权，魏晓梅，李培伦

对于接受冠状动脉（冠脉）支架置入的高危动脉粥样硬化心脏病（ASVCD）患者而言，需要长期服用他汀类药物[1]。以往大量对他汀类药物的使用剂量的研究表明[2-4]，强化剂量或高剂量的他汀治疗有显著临床效果，但存在一些方面的争议，如治疗的必要性和安全性。本研究对接受冠脉支架置入的高危动脉粥样硬化心脏病患者进行序贯剂量和强化剂量阿托伐他汀研究，观察其对临床疗效及血清学指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年3月至2016年4月于临沂市人民医院心血管内科就诊的老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者177例作为研究对象，所有患者均首次接受支架置入。按随机数字表法将所有患者分为对照组（n=88）和研究组（n=89）。其中对照组患者给予阿托伐他汀强化剂量治疗，研究组患者给予阿托伐他汀序贯剂量治疗。所有患者年龄、性别、高脂血症、高血压等一般资料对比均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

1.2 入选标准①预期寿命≥12个月；②≥60岁；③告知患者及家属试验目的及方法，并签署知情同意书；④可完成12个月的随访。

1.3 排除标准①其他可能导致依从性差的疾病；②活动性肝病；③老年痴呆；④恶性肿瘤；⑤结缔组织疾病。

1.4 研究方法

1.4.1 治疗方法对照组患者给予支架置入术，术前给予氯吡格雷300 mg及阿司匹林300 mg嚼服，经股动脉或桡动脉采用标准技术[5]进行穿刺，术后给予75 mg/d氯吡格雷和100 mg/d阿司匹林口服治疗，共1年。术前决定是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂使用方法为替罗非班弹丸式给药，剂量为10 μg/kg，用静脉滴注维持给药，维持剂量为0.15 μg/（kg.min）。围手术期如未使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，为使活化凝血时间达到250～350 s，则给予60～100 IU/kg肝素静脉滴注；围手术期如使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，为使活化凝血时间＞200 s，则给予50～70 IU/kg肝素静脉滴注。强化剂量治疗为40 mg的阿托伐他汀术前服用，1/d，共12个月。研究组：研究组患者给予序贯剂量治疗，40 mg阿托伐他汀围术期口服，1/d，共1个月，剩余11个月给予20 mg，1/d，余治疗同对照组。

1.4.2 观察指标①血压水平及射血分数（EF）：对比两组患者治疗前、治疗后1个月、治疗后12个月的收缩压（SBP）、舒张压（DBP），采用心脏彩超检测治疗前、治疗后12个月的EF。②血清学指标：对比两组患者治疗前、治疗后1个月、治疗后12个月的血清学指标，如血糖、肌酐激酶（CK）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、三酰甘油（TG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。③主要不良心脏事件（MACE）发生情况：对比两组患者治疗后12个月时MACE，如出血、目标血管再血管化、中风、非致死性心肌梗死和死亡。④冠脉造影结果：对比两组患者治疗后12个月时冠脉造影结果，如晚期管腔丢失、新生动脉粥样硬化病变、内膜增生、再狭窄。⑤安全性分析：观察两组患者治疗期间内不良反应，如新发糖尿病、肌痛等发生情况。

1.5 统计方法所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血压及EF比较两组患者治疗前SBP、DBP和EF对比均无统计学差异（P＞0.05），两组患者治疗后1个月、治疗后12个月的SBP和DBP均明显低于治疗前，EF明显高于治疗前，且均有统计学差异（P＜0.05）。两组患者治疗后1个月、12个月的SBP、DBP和EF比较均无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组患者血清学指标对比两组患者治疗前的CK、AST、ALT、TG、HDL-c、LDL-C、HbA1c、血糖等比较均无统计学差异（P＞0.05），两组患者治疗后1个月、治疗后12个月CK、AST、ALT、HDL-C、HbA1c和血糖与治疗前比较均无统计学差异（P＞0.05），两组患者治疗后1个月、治疗后12个月的TG、LDL-C均明显低于治疗前，治疗后12个月的TG、LDL-C均明显低于治疗后1个月，研究组患者治疗后12个月的TG、LDL-C均明显高于对照组，且均有统计学差异（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者治疗前后血压及射血分数比较

2.3 两组MACE对比两组患者对比治疗后12个月的MACE发生情况，发现出血、目标血管再血管化、中风、非致死性心肌梗死和死亡等发生率对比均无统计学差异（P＞0.05，表4）。

2.4 两组冠脉造影结果比较两组患者治疗后12个月的晚期管腔丢失、新生动脉粥样硬化病变、内膜增生、再狭窄发生情况比较无统计学差异（P＞0.05，表5）。

2.5 安全性比较随访12个月期间内，两组无新发糖尿病、肌痛等并发症发生，无肝酶异常。

3 讨论

作为临床常见的心血管疾病，冠心病有较为复杂的发病原因，血脂异常是重要影响因素之一，另外，对于心血管事件、动脉粥样硬化等的发生全身性炎症、免疫等因素有促进作用。作为HMG-CoA还原酶类似物，他汀类药物可竞争性抑制HMG-CoA还原酶，使甲羟戊酸的合成受到抑制，随后抑制胆固醇生成，抑制斑块中脂质沉积过程，逆转或延缓斑块形成。作为临床最常见的应用最广泛的降脂药物，阿托伐他汀可降低斑块表面压力，促进斑块脂核缩小，减少血液中低密度脂蛋白含量，促使斑块在最大程度上保持稳定，增加内皮细胞稳固斑块纤维化。阿托伐他汀的抗炎机制目前尚未完全明确，主要是由于阿托伐他汀可降低炎症相关因子、蛋白分子和细胞间粘附分子，减少机体的炎症反应。对于支架置入的高危冠心病患者，推荐强化他汀治疗，阿托伐他汀的推荐治疗剂量为40～80 mg[6]。但具体剂量尚存在争议，因此本研究对不同剂量的阿托伐他汀在支架置入的高危冠心病患者进行对比研究，冠心病患者中血压水平和EF对预后关系密切，阿托伐他汀可对血脂和血糖代谢有所影响，因此对两组患者治疗前后血脂水平和血糖水平进行对比分析，另外，为研究药物不同剂量对肝功能的影响，比较两组患者治疗前后肝功能指标，同时比较两组患者治疗后冠状动脉造影结果、MACE和12个月对不良反应的随访。本研究结果显示，在远期疗效方面，强化剂量阿托伐他汀治疗方案与序贯剂量阿托伐他汀治疗方案基本相同。

表3 两组患者血清学指标对比

本研究结果显示，两组患者治疗后1个月、治疗后12个月的SBP和DBP均明显低于各自治疗前，且均有统计学差异（P＜0.05）。本研究另外采用心脏彩超检测两组患者心脏EF，发现两组患者治疗后12个月的EF对比无显著性差异（P＞0.05）。这说明，阿托伐他汀可明显降低血压水平，升高EF，不同剂量的阿托伐他汀对血压水平和EF无显著性差异，阿托伐他汀不同剂量对血压水平和EF无明显影响[4]。

表4 两组患者MACE比较

表5 两组患者治疗后12个月冠状动脉造影结果比较

对本研究纳入的患者进行治疗后12个月的血脂水平随访，发现采用强化剂量的对照组患者LDL-C水平明显低于采用序贯剂量的研究组患者，且有统计学差异（P＜0.05）。这主要与阿托伐他汀作为应用较为广泛的降脂药物，竞争性抑制HMG-CoA还原酶，抑制胆固醇生成，抑制甲羟戊酸合成，降低脂质沉积有关，本研究结果显示，采用序贯剂量的研究组患者LDL-C水平在治疗后明显低于治疗前，且呈逐渐降低的趋势，这说明，老年冠心病接受支架置入的患者的LDL-C水平通过序贯剂量治疗也可降低[7]。而从LDL-C水平来看，使用阿托伐他汀10～20 mg剂量可满足大多数患者治疗目标[8]。

另外，从改善支架术后靶病变和减缓斑块进展方面，进行治疗后12个月冠脉造影复查可发现，研究组患者的预后重要指标，如晚期管腔丢失、新生病变、内膜增生、支架内再狭窄等与对照组对比无显著性差异（P＞0.05），这说明，阿托伐他汀采用普通剂量治疗可减少支架失败、预防斑块进展的发生。

本研究结果显示，两组患者MACE对比无显著性差异（P＞0.05），这说明，阿托伐他汀强化剂量和普通剂量有相似的治疗效果。他汀类药物的老年使用剂量，发现大剂量阿托伐他汀可明显增加风险，但可进一步降低MACE发生率[9,10]。因此，老年冠心病患者推荐使用中等强度阿托伐他汀治疗，同时对治疗风险严格监测[11]。本研究结果显示，采用强化剂量的对照组和采用序贯剂量的研究组患者治疗期间无明显不良反应发生，与以往研究结果类似[12]。患者依从性多由于多种类药物服用而降低[13]，部分患者选择性服用药物会造成不良事件的发生，因此，在改善预后和提高依从性方面，减少服药数量、优化药物治疗有重要意义。

本研究虽然对老年冠心病接受支架置入的患者进行不同剂量阿托伐他汀的比较分析，但仍存在一定不足，后期拟进行超声心动图的其他指标比较分析，由于阿托伐他汀对血脂影响较大，因此对正常血脂水平的患者也需进行不同剂量阿托伐他汀对比研究，排除血脂的影响。

综上所述，老年冠心病接受支架置入患者治疗过程中，序贯剂量与强化剂量在血压水平、EF、血清学指标、MACE和冠状动脉造影方面无明显差异，且序贯剂量可减少服药剂量，优化药物治疗，值得临床推广。