探讨T2DM患者空腹血糖波动与冠状动脉病变严重程度间的关系

王志富，陈荃，朱苗霞，王治平

冠状动脉（冠脉）粥样硬化是多种危险因素共同作用的结果，高血糖是导致冠脉粥样硬化公认的危险因素。长期以来，临床医生使用糖化血红蛋白水平（HbA1c）作为衡量血糖控制是否达标的指标。但英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）报道，尽管HbA1c与血管并发症具有密切的关系，但并不能完全解释糖尿病患者高血糖在冠状动脉粥样硬化发生中的作用[1]。近年来，随着对残余危险因素研究的深入，认为空腹血糖与糖尿病患者发生冠脉病变及冠脉病变的严重程度间具有密切的关系。因此本研究探讨2型糖尿病（T2DM）患者空腹血糖相关指标与冠脉病变严重程度间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续入选2017年1月至2017年12月于长治市人民医院心血管内科并行冠脉造影的T2DM患者，所有患者入院前3个月及入院后降糖治疗方案不变。根据冠脉造影结果在网址httP://www.syntaxscore.com上进行积分计算，并根据SYNTAX积分结果分组，分为无冠心病组（SYNTAX积分=0分），轻度组（0分＜SYNTAX积分＜22分），中度组（22分≤SYNTAX积分≤32分），重度组（SYNTAX积分＞32分）。

1.2 方法所有患者均于入院后第2 d清晨空腹采集外周静脉血，2 h内应用罗氏701全自动生化仪检测生化指标。患者于入院后连续3 d每天清晨空腹检测末梢血糖，血糖仪使用上海罗氏卓越型血糖仪和配套采血针及血糖试纸，采用葡萄糖脱氢酶法检测末梢血血糖。T2DM诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南2013版》[2]的标准诊断：①典型糖尿病症状如多饮、多食、多尿、体重下降等，血糖随机检测值≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；④既往T2DM并正接受降糖治疗，符合其中任何一项即可确诊。冠脉造影检查由心内科专业介入医师根据标准Judkins法，采用荷兰PHILIPS Allura Xper FD-20-10心血管造影机对患者进行冠脉造影检查，由2名经验丰富的介入医师共同评判冠脉造影结果，如意见不同意则引入第三位医师共同决定。

1.3 空腹血糖相关指标的计算

1.3.1 空腹血糖均值使用入院后连续3 d每天清晨空腹检测的末梢血糖值分别为N1、N2、N3，空腹血糖均值

1.3.2 空腹血糖标准差

1.3.3 空腹血糖变异系数

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验资料的正态性，正态分布的计量资料均值用（±s）表示，非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，计数资料以例（%）表示。计量资料多组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验，计数资料比较采用χ2检验。采用Pearson或Spearman相关分析进行相关性检验。采用等级logsitic回归分析（前进法）对SYNTAX积分相关危险因素进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征一共纳入符合本研究的患者73例，男性53例（72.6%），女性20例（27.4%），年龄（61.6±12.4）岁，其中无冠心病组（SYNTAX=0）18例（24.7%），轻度组（SYNTAX＜22）21例（28.8%），中度组（22≤SYNTAX≤32）17例（23.3%），重度组（SYNTAX＞32）17例（23.3%）。在单因素方差分析中，使用胰岛素、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、促甲状腺激素、空腹血糖平均值、空腹血糖标准差、空腹血糖变异系数及HbA1c组间比较具有统计学差异（P＜0.05）且随着空腹血糖标准差、HbA1c数值的升高，SYNTAX积分值也增加。两组间比较空腹血糖变异系数无冠心病组与轻度组间无统计学差异（P＞0.05），但中、重组较轻度组间均有统计学差异（P＜0.05）。性别、年龄、胆固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸、BMI均无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.2 空腹血糖相关指标与SYNTAX积分间相关性分析在相关性分析中，使用胰岛素时间（r=0.355，P＜0.05）、低密度脂蛋白水平（r=0.636，P＜0.01）、空腹血糖平均值水平（r=0.732，P＜0.01）、空腹血糖标准差（r=0.704，P＜0.01）、HbA1c（r=0.809，P＜0.01）均与SYNTAX间呈正相关性（表2）。

2.3 有序logsitic回归分析以分类变量有无冠心病及冠心病的严重程度分组为因变量，以组间具有统计学差异的危险因素为自变量放入有序logsitic回归模型，筛选出发现空腹血糖平均值（OR=2.22，95%CI：1.35～3.66，P＜0.01）、空腹血糖标准差（OR=2.43，95%CI：1.19～4.97，P=0.02）、HbA1c（OR=3.69，95%CI：1.88～7.25，P＜0.01）是2型糖尿病患者冠心病严重程度的危险因素（表3）。

表1 患者临床资料组间比较

表2 空腹血糖相关指标与SYNTAX积分间相关性分析

表3 SYNTAX积分的等级logsitic回归分析

3 讨论

随着经济的发展，中国城市化、老龄化进程的加速，我国人群中慢性疾病的发病率逐年上升。据《中国T2DM防治指南2017版》[3]指出，截止2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率高达10.3%，其中63%的患者未诊治为糖尿病。糖尿病是冠心病公认的危险因素，常与冠心病并存并且冠脉病变相对更复杂。有研究指出，糖尿病患者中有半数患者同时伴有冠心病，即使在新诊断的糖尿病患者中也有相当比例患者同时伴有冠脉粥样硬化[4]。当前临床主要使用HbA1c评价糖尿病患者的血糖控制情况，但随着血糖监测技术改进及研究的深入，越来越多的研究表明，T2DM患者空腹血糖及血糖波动与冠脉病变具有密切的相关性[5,6]。SYNTAX积分是国际公认的用于反映冠脉病变严重程度的解剖学积分，尤其是复杂冠脉病变的严重程度。

本研究发现，不同程度的冠脉病变患者空腹血糖平均值、空腹血糖标准差及空腹血糖变异性组间比较具有统计学差异（P＜0.05），与SYNTAX积分具有较强的线性相关性。并且在等级logsitic回归模型中筛选出空腹血糖平均值（OR=2.22，95%CI：1.35～3.66，P＜0.01）、空腹血糖标准差（OR=2.43，95%CI：1.19～4.97，P=0.02）是冠脉病变严重程度的独立危险因素，但吸烟史、家族史、使用胰岛素并不是冠脉病变严重程度的危险因素。Stratton[7]研究发现，在T2DM患者中，空腹血糖值与心血管事件发生及死亡呈正相关，国内郭丽君等[8]也研究表明，在不区分糖尿病与非糖尿病的一项回归性研究显示，SYNTAX 积分与空腹血糖呈相关性（r=0.167，P＜0.001），多元逐步回归分析显示，空腹血糖水平与 SYNTAX 积分独立相关（OR=1.114，95%CI：1.038～1.195，P=0.002）。本研究中空腹血糖标准差及空腹血糖变异性不仅反映空腹血糖水平，更反映了T2DM患者血糖波动状况，空腹血糖标准差及空腹血糖变异性越大，说明患者血糖波动性越大，越不稳定。近年来国内外相关研究表明，相较于单纯高血糖，血糖波动性大对心脑血管的危害更大[9,10]。Xia等[11]研究急性冠状动脉综合征患者血糖波动与30天主要不良心血管事件相关，平均血糖波动幅度大患者较平均血糖波动幅度低患者主要不良心血管事件（15.2% vs. 9.7%，P=0.03）及房颤（14.5% vs. 8.9% P=0.02）的发生率明显升高。Dawson等[9]研究表明在老年T2DM合并冠心病患者中，空腹血糖变异系数是其全因死亡的一项独立预测指标。本研究logsitic回归显示吸烟史、家族史不是SYNTAX冠脉粥样硬化的危险因素，可能与该研究纳入样本量过少有关；使用胰岛素不是冠脉粥样硬化严重程度的危险因素，因该研究未将患者的患病时间及胰岛素使用时长纳入有关。

目前对高血糖及血糖波动性大对血管损害研究机制尚不明确，可能与体内氧化应激、血管内皮的损伤、炎症反应的激活、胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗、“高血糖记忆效应”及凝血机制的激活相关[12-14]。体内氧化应激及活性氧过度产生使体内炎症反应被激活，导致低密度脂蛋白被氧化形成动脉粥样硬化的脂质池的核心，不断进展，导致管腔狭窄。