QRS波群时限与不同类型冠心病冠状动脉病变的相关性

陈庭燕，周坤

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的病情进展，能够增加急性心肌梗死（AMI）的发生风险，导致恶性心血管事件的发生。流行病学研究显示，冠心病的发生率维持在445-677/1万人左右，在具有高血脂或者高血压等基础性疾病的人群中，冠心病的发生风险可进一步上升[1]。

心电图检查能够通过评估心脏电生理的改变，发现早期的心律失常或者心肌梗塞等心血管病变情况。近年来相关研究显示，QRS波群能够通过评估心肌细胞复极过程中的电位差异、心肌细胞间质成分的代偿情况、心肌细胞的缺血情况等，进而评估心脏结构性病变。同时血流动力学的紊乱和心肌细胞肌纤维的长度、厚度等代偿性变化，同样能够影响到QRS波群的时间间隔[2,3]。部分研究已经证实了QRS波群时间间隔长度与肥厚性心肌病、扩张型心肌病、风湿性心脏病等的关系，认为QRS时间间隔的延长与相关心肌病的发生具有密切的关系[4,5]，但对于不同冠状动脉（冠脉）血管病变程度的关系研究不足。为了进一步揭示QRS波群时限与冠心病患者冠脉病变的关系，从而为心血管病患者的临床病情评估提供简单可靠的参考指标，本研究选取了2016年2月至2017年10月于安康市中心医院治疗的冠心病患者124例，探讨QRS波群时限与患者的病情关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年2月至2017年10月于安康市中心医院治疗的冠心病患者124例，其中稳定型心绞痛（SAP）患者21例、不稳定型心绞痛（UAP）34例、急性非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）40例，急性ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）29例，各类型患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。纳入标准：①均经冠脉造影或冠脉CTA确诊，血管狭窄直径≥50%，其中NSTEMI和STEMI首次发病就诊；②12同步导联心电图、超声心动图等辅助检查资料保存完整；③患者及家属知情同意。排除标准：①合并有先天性心脏病、原发性心肌病、肺源性心脏病等疾病；②检查前服用过抗心律失常药物、抗组胺药、抗抑郁药和抗精神病药；③辅助检查前已行溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等治疗；④植入人工心脏起搏器；⑤室内差异性传导。

表1 冠心病各类型患者一般资料比较

1.2 研究方法所有患者入院后均给予常规心电图检查，采用CARDIPAO8002系列心电图仪器进行12导联检测，按照导联的位置安置探头，由专业的心电图医师选择最长QRS波进行QRS间隙的检测，检测三组QRS波，取平均值。采用超声心动图检测患者的左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张末期容积（LVEDV）、左室射血分数（LVEF）。采用文献[5]中相关研究建议的分组方法，QRS波群截值为何选100 ms，进行分层分析研究，探讨不同截断值患者的心功能及冠脉病变情况。

1.3 冠状动脉Gensini积分对病变部位和狭窄程度进行评分，病变部位评分：左主干5分，左前降支或回旋支近端2.5分，左前降支中断1.5分，左前降支远端1分，左回旋支中、远端1分，右冠1分，小分支0.5分；狭窄程度：1%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为4分，76%～90%为8分，91%～99%为16分，完全闭塞为32分。Gensini评分为病变部位评分和狭窄程度评分之积。

1.4 统计学处理所有数据均采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较使用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病各类型患者QRS波群时限不同类型冠心病患者QRS波群时限组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较表明NSTEMI和STEMI患者QRS波群时限＞100 ms比例明显高于SAP和UAP患者（P＜0.05，表2）。

表2 冠心病各类型患者QRS波群时限

2.2 冠心病不同QRS波群时限患者一般资料比较冠心病QRS波群时限＞100 ms患者男性比例明显高于QRS波群时限≤100 ms患者（P＜0.05）；冠心病不同QRS波群时限患者年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 冠心病不同QRS波群时限患者一般资料比较

2.3 冠心病不同QRS波群时限患者LVEDD、LVESD、LVEF和Gensini评分比较冠心病QRS波群时限＞100 ms患者LVEDD和Gensini评分明显高于QRS波群时限≤100 ms患者（P＜0.05），而LVEF为（49.87±8.10）%，明显低于QRS波群时限≤100 ms患者（P＜0.05）；冠心病不同QRS波群时限患者LVESD比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 冠心病不同QRS波群时限患者LVEDD、LVESD、LVEF和Gensini评分比较

2.4 冠心病不同QRS波群时限患者冠脉病变比较冠心病不同QRS波群时限患者冠状动脉病变支数比例比较差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

表5 冠心病不同QRS波群时限患者冠脉病变比较（n，%）

3 讨论

冠心病的发生主要考虑与患者冠脉的栓塞或粥样硬化的发生有关，在不稳定型心绞痛的人群中，由于冠脉斑块的形成局部血管完全阻塞导致的心肌细胞的缺血性坏死，不仅可导致患者心肌细胞收缩功能的障碍，同时可促进心肌细胞坏死周围区域细胞间质成分的代偿性增生，增加病死率[6]。现阶段临床上主要通过心电图评估患者心肌梗死的发生风险，通过ST段的特征性变化可以提高早期AMI的诊断水平，但通过对于QRS波时限进行相关心肌病变的研究及冠脉狭窄等方面的研究尚不足。本次研究通过对于QRS波时限的探讨，能够为临床上血清心肌酶谱指标变化无明显的患者，或为临床上难以有效开展冠脉CTA等检查的基层医疗机构提供新的评估方式。

QRS反映心室壁心肌细胞的复极过程，心肌细胞的复极越慢，QRS波时限越长，同时在异常病变的心肌细胞或者心血管人群中，由于心肌细胞膜表面的正负荷电位的持续性存在，心肌细胞复极过程中电位势差的维持时间较长，部分心肌细胞膜难以恢复至“内正外负”的复极状态，导致QRS波时限的延长[7,8]。在心肌细胞缺血的过程中，由于心肌细胞内的线粒体功能障碍及ATP能量利用异常，心肌细胞的电活动明显减缓，QRS波的时限明显延长[9,10]。另外，在心肌细胞代偿性增生、间质纤维化或者心肌细胞肌纤维增厚等过程中，由于电传导阻力的改变，QRS波时限也可明显延长[11,12]。部分研究认为QRS波时限的延长与冠心病患者的病死率及心肌细胞的代偿性改变密切相关，认为QRS时限的变化是预测患者生存预后的重要独立风险因素，但关于其与患者冠脉病变的关系探讨不足。

在急性NSTEMI、STEMI等患者中，其QRS时限超过100 ms的患者比例明显增加，高于SAP、UAP患者，差异具有统计学意义，心肌梗塞患者的心血管病情较为严重，心血管病变程度、心肌细胞的损伤程度及临床预后等方面恶化较为明显。本研究中相关QRS波时限的差异问题提示了QRS波时限与冠心病患者的病情密切相关，QRS波时限能够从一定程度上评估心血管疾病患者的病情：①从机制上考虑，NSTEMI或者STEMI患者中QRS波时限的延长，考虑可能与急性缺血条件下的心肌细胞膜完整性的损伤，以及局部缺血氧化应激损伤等导致的心肌细胞电生理改变有关[13]；②在NSTEMI或者STEMI患者中，由于局部心肌间质细胞代偿性增生，心室壁组织的顺应性及生理特性的改变，提高心肌细胞膜电位复极过程中的电势差，心肌细胞复极难度增加，QRS波时限延长。Sen等[11]研究者探讨了46例样本量的AMI患者的心电图改变，发现QRS波可平均延长25 ms左右，同时患者的心肌细胞坏死程度越高、心肌细胞的缺血程度越为明显，其QRS波时限的改变越为严重。在QRS波时限延长的患者中，男性患者所占的比例较高，这主要考虑与男性患者的基础性血脂代谢紊乱、基础性冠状动脉血管内皮病变及长期吸烟等因素有关。冠心病QRS波群时限＞100 ms患者的心脏结构性改变较为明显，其左侧心室壁收缩末期的心脏内径较长，心脏的射血分数较低，提示QRS波时限与患者的心脏功能密切相关，这可能与QRS波时限的改变与心脏的顺应性改变及代偿性心肌细胞的纤维化及肌纤维的增厚有关。最后，本次研究并未发现冠脉病变支数与QRS波时限的关系，提示QRS并不能预测冠心病患者的冠脉病变数量，提示冠脉病变的数量并不能直接影响到QRS波的改变。

本次研究的创新性在于探讨了QRS波时限与冠心病患者的心脏结构性改变及冠脉病变数量的关系。综上所述，QRS波群时限可能与冠心病患者LVEDD、LVEF和Gensini评分以及性别有一定关系，而有心肌梗塞时，发生QRS波群时限延长的可能性较高。