心外膜脂肪组织厚度、血清IMA及hs-cTnT与急性冠状动脉综合征的关系

唐庆业，刘文举，蒲宏伟，陈世雄，陈清华

急性冠脉综合征（ACS）是由心肌急性缺血引起的一系列综合征，具有发病急、进展迅速、死亡率高的特点[1]。早期诊断具有一定困难，严重影响患者及时就诊及预后[2]。因此寻找能准确反映ACS患者病情的指标成为当务之急。心肌肌钙蛋白T（cTnT）是心脏特异性抗原，因其在血液出现时间早，升高持续时间长，有较长诊断窗口期，被作为常用心肌受损标志物[3,4]。高敏感性cTnT（hs-cTnT）在传统cTnT的检测技术基础上大幅提升检测敏感性，使诊断更可靠，成为ACS诊断的主要依据。缺血修饰蛋白（IMA）是早期诊断心肌缺血的标志物，与肌钙蛋白、心电图等传统临床诊断方法相比，IMA的敏感性和阴性预测价值更高[5,6]。心外膜脂肪组织（EAT）由胚胎期的棕色组织分化而来，包裹着心脏，近年来许多研究发现EAT与冠状动脉（冠脉）粥样硬化有关，但与ACS相关报道较少[7]。本研究旨在观察ACS患者上述指标的变化，分析其与ACS进展的关系，为早期诊断和病情评估提供参考依据：

1 材料与方法

1.1 临床资料选择2016年1月至2016年12月因胸痛发作于儋州市人民医院就诊的ACS患者113例，男性61例，女性52例，年龄34～76岁，平均（60.3±11.7）岁。纳入标准：①胸痛发作3 h内入院；②入院时血清白蛋白水平30～55 g/L；③既往无卒中、心肌梗死等心脑血管事件；④意识清醒，自愿参加本研究。排除标准：①严重周围血管病变或血栓性疾病患者；②妊娠期妇女、恶性肿瘤患者；③严重肝肾功能障碍、自身免疫性疾病、血液系统疾病及内分泌系统疾病患者；④近3个月内严重感染或严重外伤手术者；⑤植入动脉支架的患者。另选40例非缺血性胸痛患者作为对照组，排除标准同上，其中男性23例，女性17例，年龄（59.6±8.9）岁。

1.2 诊断标准和分组[8]ACS分为不稳定性心绞痛（UAP）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究依据诊断结果将患者分为UAP组（69例）和AMI组（44例）诊断标准如下：UAP：有典型胸痛症状，心电图缺血表现，伴有ST段或T波变化，心肌酶谱显示无心肌坏死。STEMI、NSTEMI：胸痛且应用硝酸甘油不能缓解，心肌酶谱显示心肌坏死进行性改变，即可诊断AMI，如果心电图显示ST段抬高或存在ST-T改变即为STEMI，无此特征诊断为NSTEMI。非缺血性胸痛：心电图无缺血表现，入院即刻及6 h 后检查cTn阴性，无其他证据表明心肌缺血。

1.3 检查方法

1.3.1 血液学指标所有患者于入院3 h内采集静脉血6 ml，其中2 ml采用全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。另取2 ml血液室温静置30 min后，3000 rpm离心20 min，分离血清保存至-20℃冰箱备用，hs-cTnT采用电化学发光法测定，试剂盒购自罗氏诊断试剂公司，操作按照说明书进行。剩下2 ml血液采用白蛋白钴结合试验比色法（ACB法）间接测定IMA含量，试剂盒购罗氏诊断试剂公司，操作按照说明书进行，测得的ACB值越低表示IMA含量越高。

1.3.2 EAT测量[7]所有患者入院后择期应用Siemens SC2000彩色多普勒超声诊断仪行EAT厚度测量，检查由同一位超声医师操作，探头频率3.5 MHz，所有研究对象均取左侧卧位，检查胸骨旁左心室长轴的切面，主动脉瓣环作为定位标志，显示出右心室游离壁前方ETA，于舒张期末停帧冻结图像，在右心室游离壁前垂直主动脉瓣环处，测量EAT厚度，连续测量4个心动周期，最终结果取平均值。

1.3.3 冠脉造影[1]所有患者在入院后择期行冠脉造影术，采用Judkins法经桡动脉或股动脉穿刺，常规多体位投照，判定造影结果。冠脉狭窄程度评价采用Gensini积分法，血管狭窄程度≤25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%计32分。给予不同血管相应积分系数，左主干5.0，左前降支近段2.5，中段1.5，远段1.0，第一对角支1.0，第二对角支0.5；左回旋支开口处3.5，近段2.5，其他节段1.0；右冠状动脉1.0；小分支0.5。将各血管的狭窄程度得分乘以积分系数再求和得到冠脉狭窄程度的总积分。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 17.0进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验，相关性分析采用Pearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较ACS组患者TC、TG、LDL-C及吸烟比例均显著高于对照组（P均＞0.05），ACS患者HDL-C水平低于对照组（P＞0.05），差异均有统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 不同患者血清IMA、hs-cTnT及EAT厚度比较ACS患者IMA、hs-cTnT及EAT厚度与对照组比较均有显著差异（P均＜0.05），AMI组患者hs-cTnT、EAT厚度均显著高于UAP组（P均＜0.05），UAP组患者IMA（ABS）高于AMI组（P＜0.05）（表2）。

2.3 IMA、hs-cTnT及EAT厚度与冠脉病变严重程度的关系依据Gensini积分水平将ACS患者分为低危组（0～20分）、中危组（20～40分）和高危组（≥40分）并分析不同组间指标的差异。结果显示，高危组hs-cTnT、EAT厚度均显著高于低危组和中危组（P均＜0.05），高危组IMA（ACB）低于低危组和中危组（P均＜0.05）（表3）。

表2 各组血清IMA、hs-cTnT及EAT厚度比较

表3 按Gensini分组的临床资料

2.4 相关性分析Pearson相关分析显示，血清IMA（ACB）与Gensini呈负相关（r=0.617，P=0.000），血清hs-cTnT（r=0.685，P=0.000）和EAT（r=0.472，P=0.003），与Gensini呈正相关。

3 讨论

ACS是冠心病的重要临床类型，其病理基础是冠脉粥样硬化性病变，不同之处在于继发病理改变不同，UAP主要是由于粥样斑块破裂和内出血引起血小板聚集导致冠脉痉挛，使心肌缺血引发心绞痛，而心肌梗死则是粥样斑块破裂引起血栓形成，导致血管部分或完全阻塞且无有效的侧支循环形成，导致心肌坏死[1,9]。当胸痛患者发病之初，并不能确定其仅仅是UAP还是会进展为AMI，因此将此类患者统称为ACS有利于提高重视，慎重观察和治疗。

在英国，Cummins等[10]首先报道了通过检测cTn来诊断AMI，随后大量研究发现cTnT和cTnI就有较好的特异性和灵敏度[11]。目前cTn已经成为世界各国诊断AMI的重要依据，欧洲心脏病协会和美国心脏病学会在定义AMI时强调cTn必须高于正常参考值99%位，且不精密度（CV）＜10%[12]。近年来，随着检验技术的发展，同时借鉴高敏C反应蛋白的检测技术的成功经验，将cTn的检测敏感性和精密度进一步提高，以罗氏公司的专利hs-cTnT检测技术为例，其检测限仅为0.003 ng/ml[13]。本研究显示，ACS患者hs-cTnT水平显著高于非缺血性胸痛患者，并且AMI患者hs-cTnT水平高于UAP患者，提示hs-cTn参与ACS患者病变过程，与以往研究结论相符[14]。

IMA是一种对缺血极为敏感的白蛋白，传统的心肌标志物如cTn、肌酸激酶同工酶、心电图等检查，往往只能在心肌发生不可逆的损伤后才有阳性结果，IMA在缺血发生的几分钟内即可检测到，40 min达到高峰，并可维持6 h左右[15]，因此具有更高的敏感性，对于早期诊断ACS具有更高的临床价值[16]。本研究结果显示，ACB值与ACS患者冠脉病变程度呈负相关，因为ACB值越高表明IMA浓度越低，因此IMA与病变程度呈正相关，与既往研究结果一致[17]。但是IMA也有缺陷，当患者其他组织发生缺血时甚至心肌一过性缺血都会导致IMA大幅升高，而cTnT仅在心肌中表达，只有当心肌细胞发生损伤时才会在血液中检测到，因此IMA的特异性低于cTnT[18]。

EAT是介于心肌和心包之间的组织，集中在房间沟、房室沟、右室游离壁等处，以往认为EAT的主要作用是保护心脏和神经，近年来的研究显示EAT能够对冠状动脉组织释放肿瘤坏死因子、白细胞介素、脂联素等多种细胞因子，加重脂质代谢紊乱和冠状动脉粥样硬化[19]。研究显示，EAT增加1倍，心血管事件发病风险增加1.5倍[20]。Wu等[21]研究显示冠心病患者EAT厚度显著高于非冠心病患者，本研究结果显示，ACS患者EAT厚度显著高于对照组，且EAT厚度与Gensini评分呈正相关，与上述研究结果一致，说明EAT能较好反映ACS患者冠脉病变程度。综上所述，EAT厚度、血清IMA及hs-cTnT与ACS患者冠状动脉病变程度呈正相关，有望成为临床诊断鉴别的新指标。