应用品管圈降低鼻空肠管肠内营养堵管发生率

张君芳， 李琴， 曹冶

国内外指南[1-2]推荐，只要患者的胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，首选肠内营养。肠内营养目前在临床上应用已越来越广泛，是经胃肠道途径为患者提供机体所需营养物质的营养支持方式，对维持患者的胃肠道完整性、提高患者的各项营养指标、增强免疫功能等均意义重大[3]。临床上营养导管堵塞是管饲肠内营养常见的机械性并发症之一，于健春等[4]研究报道鼻肠管堵管的发生率达10%，所以保持管路输注通畅是促进肠内营养顺利实施的重要措施。本研究通过品管圈活动，对我院部分临床单元的临床营养支持护理进行了现状调查、真因验证、目标设定、原因分析、对策拟定和实施，达到临床营养支持护理标准化，取得了良好的改进效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利取样法，抽取2017年1月至2月江苏大学附属人民医院开展品管圈活动后实施鼻空肠管肠内营养的159例患者作为实施后组。将2016年10月至12月未开展品管圈活动前实施鼻空肠营养管肠内营养支持治疗的162例患者作为实施前组。两组患者的性别、年龄、使用鼻空肠营养管的时间以及疾病诊断等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 实施前后两组患者一般资料比较[n(%)]

1.2 品管圈实施方案

1.2.1 主题选定

由所有圈员(1名副主任护师、4名主管护师、3名护师和1名护士)经查阅相关资料，结合工作中现况提出若干备选主题，并从上级政策、迫切性、可行性、圈能力4个方面进行主题评分(按照1、3、5分给予计分)，根据总分排序确立本次品管圈改进主题为“降低鼻空肠营养管肠内营养期间堵管的发生率”。

1.2.2 现况把握

经文献查阅，制订数据查检表，经培训统一查检标准，实施前组行鼻空肠营养管肠内营养的162例中，堵管率达9.25%(15/162)。经过小组头脑风暴讨论分析，主要原因有：未按时冲管、冲管液量<30 ml、冲管手法不正确、药物未碾碎等四项,累计百分比78.24%，依据绘制的柏拉图及“二八定律”分析得出，该四个项目为此次活动改善重点。

1.2.3 目标设定

根据公式目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)的公式进行推导得出目标值，其中现况值为9.25%，改善重点为78.24%，圈能力均分53.56%，计算得出目标值为5.37%。

1.2.4 原因解析

全体圈员参与圈会，从人员、机制、材料、管理、环境5个方面展开充分讨论和解析，通过层别法和绘制鱼骨图法，讨论找出引起肠内营养管堵塞的主因：①无流程指引图。②护士培训不到位，未进行同质化培训。③夜间冲管时间长。④缺乏与肠内营养相关的宣教。⑤患者无相应宣教手册学习，护士宣教不到位，患者缺乏科学的运动，胃肠动力不足。⑥使用的药物鼻饲研磨方法不科学。

1.2.5 对策拟定

针对根本原因，全体圈员从改善措施的效益性、可行性出发，运用头脑风暴法提出对策。

1.2.5.1 制订肠内营养规范化护理流程图 参考2008年中华医学会《临床诊疗指南-肠外肠内营养分册》、2012年《临床营养护理指南-肠内营养部分》，制定住院患者鼻空肠管规范化肠内营养护理实施流程(见表2)。

1.2.5.2 开展同质化培训教育 由临床营养支持专科护士主讲，对临床科室护理人员培训肠内营养相关护理工作制度和操作，推广鼻空肠管途径规范化肠内营养护理流程知识，临床护士分批次参加，培训后组织专题访谈、笔试和专科操作考核，提高临床护士对于肠内营养规范化护理流程的知晓率和执行率，提高对常见肠内营养并发症的观察和处理能力。

1.2.5.3 制作图文并茂、通俗易懂的肠内营养宣教手册、简易宣教卡 宣教手册内容包括什么是肠内营养，肠内营养的优点，实施肠内营养的途径，如何配合做好肠内营养管路的固定和维护，并发症的认识，在肠内营养期间的配合注意要点等。宣教内容要浅显易懂，便于患者和家属的理解、掌握。简易健康宣教卡中罗列肠内营养期间的配合注意事项，在肠内营养输注同时悬挂在营养袋旁，便于患者和家属参照掌握。

1.2.5.4 保持营养管通畅 对接受2～3周及以上肠内营养支持患者，尤其是输注的肠内营养制剂黏稠度高时，推荐使用营养泵匀速输注优于重力滴注法，因为较慢的泵注速度更易发生堵管。输注速度由慢到快，由少到多，先以10～30 ml/h的速度启动肠内营养并持续6 h，待患者肠道逐步适应后，以每12～24 h递增20 ml/h，直至100 ml/h。应避免24 h持续输注。为保持营养管通畅，输注过程中每日更换营养泵管路，每4 h冲洗管道1次，每次用20 ml注射器脉冲式冲管。

1.2.5.5 注意药物鼻饲方法 需要药物鼻饲时，避免将药物直接加入鼻饲液中，防止导管堵塞和注意配伍禁忌。改进片剂研磨方法，鼻饲的药物应充分碾碎用温开水溶解后，使用一次性注射器注入，使用糖衣、肠衣片时，可溶解于微酸性液体中30 min内鼻饲，给药前后用30 ml温开水冲管，使用后保持注射器清洁干燥，每日更换。

1.2.5.6 制作功能锻炼计划、方案、图文宣教手册和健康教育视频 与患者和家属共同商量制定个体化的功能锻炼计划和方案，制作肠内营养期间功能锻炼图文宣教手册和健康教育视频。遵循循序渐进原则，由慢到快、由低到高，逐步使患者掌握功能锻炼的方法并能积极配合。在每天上下午各1 h选择床边IPAD播放健康教育视频，护士同步陪伴和进行指导。

锻炼从卧床期间开始，逐渐过渡到离床活动。如双下肢足泵运动：双足同时做屈伸踝关节活动，并在背曲极限位置保持5～10 s，15～20次/组，每日3～4组；抬臀运动：先将下肢屈曲，双上肢撑床做抬臀运动，5～10次/组，6～8组/日；上肢外展、扩胸运动，或手握哑铃做向上屈伸运动，20～30 min/次，2～3次日。离床期间的目标性功能锻炼方法：床上坐起和床边行走3次/日，15～20 min/次；病房活动：将肠内营养液悬挂于移动式输液架上，沿床边附近散步，每日1～3次，每次15～30 min；爬楼运动：从1次日递增至1～3次/日,每次运动持续时间16 min递增至30 min。功能锻炼时以感到轻度疲劳为宜，如心率超出基础心率70%或低于20%，收缩压超过180 mmHg时应及时终止运动。

2 效果

品管圈活动实施后，行鼻空肠管肠内营养的159例患者中发生6例堵管，堵管率为3.77%，低于设定的目标值5.37%，并低于实施前的9.25%(χ2=3.949，P=0.047)(见表3)。通过雷达图的绘制分析，反映圈员们在品管手法的运用、头脑风暴思维、沟通协调能力和团队精神等方面的能力有了较大程度的提高。

表3 品管圈实施前后鼻空肠管肠内营养堵管率的比较

项目实施前组(n=162)实施后组(n=159)χ2值P值堵管15(9.25%)6(3.77%)3.9490.047未堵管147(90.75%)153(96.23%)

3 讨论

目前临床采用的营养支持途径中，通过肠内营养途径已被公认为营养支持的首选[5]。它符合人体生理特点，能改善肠黏膜的结构和功能，减轻应激反应，提高患者的免疫功能。在临床使用中，如未发生意外拔管、堵管及导管断裂等不良事件，鼻肠管使用时间会延长[6]，其中导管堵塞是肠内营养常见的机械性并发症之一，所以保持营养管的通畅是实施肠内营养的重要措施。据报道肠内营养管堵塞国内发生率高达62.9%[7]。护士具备规范的肠内营养护理行为，是提高患者顺利康复治疗的基础根本。品管圈已越来越多的被用于临床护理中[8-9]。本研究就临床营养支持护理工作面临的问题开展了此次品管圈活动，确立降低鼻空肠管肠内营养的堵管率为主题，从临床护理实践出发，结合日常工作经验并查阅相关资料，制定肠内营养的护理规范流程、开展同质化管理及培训考核制度，将改进措施应用到临床营养护理工作中，有效解决了肠内营养前准备，规范了冲管间隔时间和手法、输注中患者体位、给药途径等问题，通过图文并茂的宣教手册和健康教育视频指导帮助患者积极进行功能锻炼，提高患者胃肠动力，更好地耐受肠内营养，提高了临床营养支持的专科护理质量。通过品管圈活动，使每位圈员都积极参与到以质量改善为目标的管理中来，群策群力，真正做到了全员全程参与，强化了团队意识，提高了小组成员创新科研的能力，促进了团队内部的和谐[10]。

本次品管圈活动只是基于部分科室的现况开展了相关数据收集和研究，不乏一些造成堵管的重要因素和措施未被列入本次改善中，例如鼻饲片剂药品的研磨器还有待改进、肠内营养后并发症的具体观察和干预措施以及患者的心理干预护理等。本次品管圈活动实施后有6例堵管发生，可能与逐步推行的肠内营养护理规范应用不够熟练有关，争取在今后的护理科研中不断完善和提高。