协同护理模式联合穴位按摩改善高血压伴失眠患者血压峰值及负面情绪

胡喆， 宋丹， 段秀卿， 唐文娟， 宋艳

人体血压存在节律性，一般在7∶00—9∶00，15∶00—17∶00血压处于较高水平，称血压第一峰值和第二峰值。根据相关研究表明，伴有睡眠障碍和焦虑抑郁会引起血压晨峰值变异幅度增加[1-2]。国内研究者将协同护理模式应用到糖尿病、心力衰竭等慢性病患者护理，证明了应用协同护理模式，治疗效果更明显，患者病情控制更稳定[3-4]。因此，本研究选择在入睡前和高血压峰值前用协同护理模式联合穴位推拿按摩等方法促进高血压伴失眠患者宁神安绪、通调血脉，观察对降低血压峰值及缓解焦虑抑郁情绪的临床意义。

1 对象与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至7月在山西中医药大学附属医院心内科住院的96例高血压病患者，诊断标准符合中国高血压防治指南(2010年版)，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。失眠症标准：①以睡眠障碍为唯一症状，其他症状均继发失眠，包括睡眠不深、易醒、难以入睡、多梦、白天困倦或疲乏等；②睡眠障碍次数每周至少3次，持续1个月以上；③失眠引起显著苦恼，或妨碍社会功能，或精神活动效率下降；④无精神障碍或躯体疾病。本研究病例纳入标准：①患者均有高血压病史；②阿森斯失眠量表(AIS)评估为失眠患者；③未接受过按摩治疗；④所有患者均签署知情同意书。排除标准：①既往规律服用过影响睡眠药物；②有精神药物依赖史、酒精依赖史，存在交流障碍；③存在躯体性疾病或器质性病变；④继发性高血压患者。

本研究最终纳入84例。根据随机数字表将84例患者分为对照组(42例)和试验组(42例)。其中对照组男21例，女21例；年龄31～88岁，平均(60.10±2.12)岁；受教育程度：初中及以下25例，高中8例，大专4例，本科及以上5例；体质指数26.04±0.44；病程(5.89±0.91)年；入院时收缩压为(177.40±3.04)mmHg，舒张压为(104.36±2.01)mmHg，高血压三级24例。试验组男20例，女22例，年龄36～83岁，平均(59.90±2.13)岁；受教育程度：初中及以下16例，高中16例，大专8例，本科及以上2例；体质指数26.08±0.26；病程(6.29±0.97)年；入院时收缩压(179.38±3.28)mmHg，舒张压(105.52±2.31)mmHg，高血压三级27例。两组患者在年龄、体质指数、性别、病程、AIS、入院时血压值等比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用面授灌输式宣教，告知患者睡眠对血压峰值稳定的重要性，指导患者常规饮食、用药、睡眠前准备活动。

1.2.2 试验组 用协同护理模式联合穴位按摩，促进睡眠。具体步骤：①首先让患者及家属知晓血压峰值概念，与患者及家属共同制定穴位按摩方案，指导患者及家属绘制每日血压峰值曲线图，帮助了解失眠与高血压峰值相关知识，告知夜间及血压第二峰值前形成良好睡眠能有助于清晨(7:00—9:00)和午后(15:00—17:00)血压峰值的稳定。②强化患者自我护理理念，将试验组分为3个小组，每组14例，指定1名研究负责人，统一规范化培训，每日语言鼓励患者坚持穴位推拿按摩，帮助树立信心，将穴位经络位置制成简易彩色卡片，每人1份。家属、病友、医护人员共同参与讨论穴位按摩施治方法，加强掌握按摩要领。3组患者相互示范、讨论。头部施用“拿五经”按摩方法：按摩人员洗手、剪指甲，用手指梳头，五指弯曲成鹰爪形态，从前额开始，五指分别点按督脉线、膀胱经、胆经线位置，由上往下梳，力道适中；再用手指轻按头皮，分别从耳根，颈部发根、前额发跟部位向百会穴部位梳拢，再集中搓揉头顶，如此反复30次以上，直至感到头皮发麻为止；再予脊背躯体部位按摩，用右掌根和鱼际在脊柱中部及两侧，由上往下按揉推压经络，包括侧面胆经、左右膀胱经、督脉；最后刺激穴位，手指指腹端环形按摩穴位，带动皮下组织，依次为：印堂穴、太阳穴、百会穴、风府、灵台、至阳穴、腰俞、肾俞、足三里、涌泉穴、三阴交穴，每个穴位各2～3 min。③培养患者及家属形成良好生活习惯，养成早睡早起及血压峰值期固定休息或睡眠的生物钟，睡前半小时坚持温水暖足，睡前1 h停止阅读、看电视。白天除血压峰值前的休息睡眠外，不再睡眠，可散步、打太极拳等。室内成员以床位患者及家属为一卫生小组，保持床单位整洁；睡前熄灯，去除光线刺激，使用屏风为患者提供隐私空间。晚餐以清淡营养饮食为主。

1.2.3 试验组依从性检测 每例患者及家属配1份任务完成打卡表，研究人员每3天检查1次患者每日睡前和血压峰值前是否进行穴位按摩推拿的打卡登记表，对已出院患者每2天电话随访，提醒患者坚持治疗，同时为患者答疑。本研究打卡登记表回收率100%。

1.3 观察指标

1.3.1 血压峰值 干预后第4周测量血压峰值期收缩压与舒张压。

1.3.2 阿森斯失眠量表(athens insomnia scale,AIS)评估 内容包括入睡时间、夜间苏醒、比期望的时间早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能、白天思睡8个条目，采用4级评分，分别记作0、1、2、3，分值越高表示失眠症状越明显。本研究在干预4周后采用“一对一”方式指导患者填写问卷，以确保如实填写，问卷当场收回。

1.3.3 汉密尔顿心理焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)及汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评估 前者内容包括焦虑、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境、躯体性焦虑、感觉系统症状、心血管系统、呼吸系统、生殖系统、泌尿系统、消化道、植物神经表现14个条目，5级评分。后者内容包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难、睡眠不深、早醒、工作和兴趣、阻滞、激越、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠、全身性症状、疑病、体重减轻、自知力、日夜变化、人格解体或现实解体、偏执症状、强迫症状、能力减退感、绝望感、自卑感24个条目，分值越高表示焦虑抑郁越明显。在干预4周后由经过培训的两名评定人员采用交谈与观察的方式独立评分。

1.3.4 相关性分析 分析HAMA、HAMD、AIS总评分与血压峰值的相关性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者睡眠护理后血压峰值变化

两组患者在入院时基础血压值无明显差异，于护理干预第4周末评估，对照组与试验组第一峰段(7：00—9：00)与第二峰段(15：00—17:00)收缩压及第二峰段舒张压比较差异有统计学意义(P<0.05)，但第一峰段舒张压两组差异无统计学意义(P>0.05)。重复测量方差分析结果显示，试验组从基础血压至第4周出现血压下降的趋势。见表1。

表1 入院第4周试验组与对照组血压峰值期血压的变化

时间对照组(n=42)试验组(n=42)t值P值第一峰SBP(mmHg)144.76±1.67133.57±1.385.16<0.01第二峰SBP(mmHg)145.26±1.47132.26±1.685.83<0.01第一峰DBP(mmHg)86.31±1.9178.67±1.683.000.09第二峰DBP(mmHg)82.90±1.7777.38±1.632.30<0.01F交互SBP322.456<0.01F交互DBP186.880<0.01

注：SBP表示收缩压，DBP表示舒张压

2.2 两组患者AIS评分比较

两组患者经护理干预4周后，AIS评估总评分以及各维度评分与干预前比较，除白天思睡以外，入睡时间、夜间苏醒、比期望的时间早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能和总评分比较差异均有统计学意义(均P<0.01)。说明在入睡前及血压峰值前穴位按摩干预后，试验组睡眠质量得到改善。见表2。

表2 试验组与对照组患者阿森斯失眠量表(AIS)总评分以及各维度评分比较分)

2.3 两组患者HAMA及HAMD评分比较

干预4周后，HAMA及HAMD评分比较，试验组患者的焦虑抑郁程度低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

2.4 HAMA、HAMD、AIS总评分与血压峰值相关性分析

经相关性分析(Pearson检验)显示，患者焦虑抑郁状况(HAMA、HAMD总评分)、失眠(AIS总评分)与血压峰值呈正相关(均P<0.01)。即血压峰值越高，焦虑抑郁分值及失眠分值越高。

表3 试验组和对照组患者住院期间HAMA及HAMD量表评分比较分)

注：HAMA为汉密尔顿心理焦虑量表，HAMD为汉密尔顿抑郁量表

表4 HAMA、HAMD、AIS总评分与血压峰值相关性分析

注：HAMA表示汉密尔顿心理焦虑量表，HAMD表示汉密尔顿抑郁量表，AIS表示阿森斯失眠量表

3 讨论

王红等[5]研究结果显示，头面部推拿对失眠有改善作用。拿五经脉络分别为督脉、膀胱经、胆经。督脉为“阳脉之海”，调节阳经气血，入络脑，又络肾，与脑、髓、肾关系密切，多次与手足三阳经及阳脉相交会，对全身阳经气血起调节作用。膀胱经具有排毒功能，治疗失眠的功效。肝胆经不通，会出现夜间多恶梦、惊悸失眠、惧闻声响、时易惊醒、触事易惊、神疲乏力的影响，经常疏通胆经，利于浊气排出。百会穴、完骨穴、风府、灵台、至阳穴、腰俞、肾俞、足三里等穴位按摩法间接作用于经络的循行，促使阴阳平衡，即心神得安、神有所主，这些脉络与穴位的按摩有助于睡眠和血压稳定[6]。有关动态血压监测资料显示，血压峰值高低与心、脑血管病发生率有密切关系[7]。因此，在睡前通过穴位按摩，能够提高患者夜间睡眠质量，保证充足睡眠时间，益于次日的血压晨峰值平稳。

协同护理是充分发挥患者自我护理能力，鼓励患者、家属参与健康护理，使患者、家庭及健康保健系统受益[8-9]。在本研究中，护士指导患者与家属一起参与按摩治疗，患者间也开展经验交流，学会自我管理，使患者积极主动掌握推拿按摩手法。

现代医学发现，对穴位按揉刺激，可使体液因子和神经系统得到调节，使血管扩张达到降压目的。

穴位按摩能调节神经，增加复合胺释放，复合胺能促进睡眠[10]。本研究通过经络传导、阳经脉开、浊气排出、平肝潜脑、健脑安神、平衡阴阳之气、调节气血运行、舒缓身心疲劳，对患者失眠、烦躁、紧张不安有改善作用。患者夜间入睡时间、夜间苏醒、早醒、总睡眠时间、白天情绪、总睡眠质量、白天身体功能较干预前有所改善。峰值期血压水平降低，且收缩压的影响显著高于舒张压。

小组互助讨论为照顾者提供互相沟通学习机会，照顾者在被鼓励同时也鼓励了他人[11]。在协同护理干预过程中，患者能够逐渐掌握解决问题相关技能，了解典型症状、体征，加强心理疏导[12]。干预前患者不良情绪淤积，夜间睡眠质量差，间接影响血压晨峰值稳定，第二峰前焦虑情绪导致休息时间不充足，血压峰值易发生波动。本研究应用协同护理，行“拿五经”的推拿及相关穴位按压的干预，提高了患者自我照护能力，改变患者固有的负面认知，家属行为榜样与语言鼓励，重新树立自信心，对焦虑抑郁释放是一种良好的辅助手段，患者身体康复得到调整。

综上所述，协同护理模式联合入睡前及血压峰值前穴位按摩方式能够促进患者经络疏通，提高高血压伴失眠患者睡眠质量，降低血压峰值水平，对保持心理健康状态起着重要作用。