神经浸润对胃癌患者生存预后的影响

张树朋 梁月祥 吴亮亮 张李 丁学伟 王晓娜 梁寒

研究显示，2014年中国胃癌发病率居恶性肿瘤第2 位，死亡率居第3 位［1］。胃癌患者预后差与大部分患者确诊时即存在转移相关，胃癌的转移途径主要有淋巴结转移、腹膜播散和血行转移，除此之外，近年来有研究显示神经浸润（perineural invasion，PNI）也是胃癌潜在的转移方式［2-4］。目前已证实PNI是胰腺癌和胆管癌的重要转移途径，并且与预后相关［5-8］。然而，PNI 在胃癌中的研究较少，PNI 对胃癌生存预后的影响尚存在争议。本研究回顾性分析天津医科大学肿瘤医院收治的胃癌手术患者的临床病理资料，旨在探讨PNI在胃癌患者中的预后价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性收集2011年1月至2012年12月间天津医科大学肿瘤医院收治的1 400 例胃癌手术患者的临床病理资料。按2018年第8版国际抗癌联盟/美国癌症联合会（UICC/AJCC）分期标准予以TNM 分期。所有患者均无手术禁忌，术前均经纤维胃镜检查确诊，手术切除标本经病理检查明确分期。纳入标准：1）经病理检查证实为胃腺癌；2）所有病例均行根治性手术切除（R0/R1 切除）；3）进展期胃癌接受D2 及以上淋巴结清扫，早期胃癌接受D1+及以上淋巴结清扫；4）清扫淋巴结总数≥16 枚。排除标准：1）远处转移的患者；2）肉眼切缘癌细胞残留（R2切除）；3）其他肿瘤病史患者；4）术前接受新辅助化疗患者；5）临床病理及随访资料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法及预后评估 全组患者均接受胃癌根治术并行R0 或R1 切除。所有患者的术后辅助治疗按TNM 分期进行筛选。结合患者意愿，Ⅰ期高危患者及Ⅱ期以上患者接受了氟尿嘧啶类为主的辅助化疗，化疗方案包括FOLFOX6、XELOX、SOX、替吉奥单药或卡培他滨单药。

根据术后病理报告中有无PNI，将所有患者分为PNI 阴性组和PNI 阳性组。分析比较两组患者的临床病理特征及预后相关因素。研究纳入的临床病理因素包括性别、年龄、肿瘤部位、Borrmann 分型、肿瘤大小、根治度、分化程度、浸润深度、N分期、TNM分期、癌结节、脉管癌栓、术前CEA 及CA19-9 水平、术式和PNI情况。

1.2.2 术后随访 术后2年内每3个月随访1次，术后3～5年每6个月1次，5年以后每年1次。随访内容包括病史询问、体格检查、血常规、血清CEA和CA19-9、彩超、胸部及腹部CT；每年进行1次胃镜检查。随访方式为门诊、信访和电话随访。末次随访日期为2017年12月，中位随访时间为53（2～72）个月。生存时间为胃癌根治术后至末次随访时间或死亡。

1.3 统计学分析

使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，独立危险因素的分析采用二元Logistic回归。采用Kaplan-Meier法计算各组生存率，Log-rank 法进行显著性检验，Cox 模型进行单变量及多变量预后分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PNI与临床病理因素的关系

本研究中PNI指癌细胞包绕神经纤维周径1/3以上或癌细胞侵入神经纤维的神经鞘中任何一层，包括神经外膜、神经束膜及神经内膜（图1）。研究共纳入1 007例具有完整随访资料的胃癌患者，其中男性705例，女性302例；中位年龄59（21～83）岁。全胃切除383例，远端胃切除589例，近端胃切除35例。D2+淋巴结清扫176例，D2淋巴结清扫764例，D1+淋巴结清扫67例。共792例患者接受术后辅助化疗。

图1 PNI的染色情况（H&E×400）

本组1 007例患者中，120例（11.9%）存在PNI。单因素分析显示，Borrmann分型、肿瘤大小、分化程度、浸润深度、N分期、TNM分期和脉管癌栓与PNI阳性相关（P＜0.05，表1）。多因素分析证实仅分化程度、浆膜侵犯和脉管癌栓是PNI的独立危险因素（P＜0.05，表2）。分化程度为低分化及未分化患者PNI阳性率明显高于高、中分化患者（13.7%vs.3.0%，P＜0.001）；T4期患者PNI阳性率为16.2%，明显高于T1～3期患者（2.5%）；伴有脉管癌栓患者PNI阳性率亦明显高于无脉管癌栓患者（36.6%vs.4.9%，P＜0.001）。

2.2 PNI对胃癌患者生存预后的影响

本组患者5年累积生存率为63.2%，单因素生存分析显示，年龄、肿瘤部位、Borrmann 分型、肿瘤大小、根治度、TNM分期、术式、癌结节、脉管癌栓、PNI、术前CA19-9 及CEA 水平与胃癌患者预后相关（P＜0.05，表3）。PNI 阴性组和阳性组5年生存率分别为66.6%和38.3%，两组患者生存比较差异具有统计学意义（P＜0.001，图2）。多因素生存分析显示，年龄、Borrmann Ⅳ型、TNM 分期、癌结节和PNI 是本组患者的独立预后因素（P＜0.05，表3）。

进一步分层分析显示，PNI仅对Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期胃癌患者预后影响有统计学意义（P＜0.05，图3）；Ⅲb和Ⅲc期胃癌患者，PNI阴性组和阳性组生存差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表1 PNI与胃癌临床病理因素的关系 例（%）

表1 PNI与胃癌临床病理因素的关系 例（%）（续表1）

表2 影响PNI的多因素分析

表3 胃癌患者单因素及多因素预后分析

表3 胃癌患者单因素及多因素预后分析（续表3）

图2 PNI阳性和阴性胃癌患者生存曲线

图3 不同分期胃癌PNI阳性和阴性患者生存曲线比较

表4 分层分析PNI不同分期胃癌患者预后影响

3 讨论

PNI是癌细胞沿神经纤维迁徙生长并包绕神经纤维周径1/3以上或癌细胞侵入神经纤维的神经鞘并浸润转移的现象，其机制目前尚不明确。研究显示PNI与肿瘤细胞、细胞基质及神经之间的相互作用有关，一方面神经组织通过特定信号促进肿瘤增殖及侵袭，另一方面肿瘤细胞可导致神经细胞轴突的生成及延长，并可使神经纤维增粗，以有利于肿瘤细胞与神经的接触黏附与迁移［9-10］。在富含神经丛的胰腺癌和胆管癌中，PNI发生率高，据报道胰腺癌中PNI阳性率为50%～80%，而胆管癌中PNI高达85%～88%，PNI是胰腺癌和胆管癌特有的转移方式［11-13］。越来越多的研究证实，PNI影响胰腺癌、胆管癌及结直肠癌患者预后，并且胰腺癌顽固性疼痛及术后复发与后腹膜神经丛PNI密切相关［14-17］。

近年来，PNI 在胃癌中的作用逐渐引起重视。Selçukbiricik等［18］报道胃癌中PNI阳性率高达73%，PNI与肿瘤分期、浆膜侵犯、淋巴结转移和脉管浸润相关。De Franco等［3］研究显示PNI阳性率为33.9%，肿瘤分期晚、直径较大、伴有脉管浸润和Lauren分型为弥漫型是PNI的危险因素。一项Meta分析纳入24个研究共30 590例胃癌患者，发现PNI阳性率为6.8%～75.6%，平均阳性率为40.9%［19］。本研究显示，胃癌PNI阳性率为11.9%，PNI阳性与Borrmann分型、肿瘤大小、分化程度、浸润深度、N分期、TNM分期和脉管癌栓相关，而分化程度、浆膜侵犯和脉管癌栓是PNI 的独立危险因素。各研究中PNI阳性率差异较大，主要因不同研究对PNI 的界定存在差异，目前PNI 定义仍无统一标准所致。本研究中PNI阳性率较低，一方面与Ⅰ期胃癌患者比例高、Ⅳ期患者未纳入研究有关；另一方面PNI在本研究中定义更为严格，需侵犯神经周径＞1/3或直接侵犯神经鞘。而在部分研究中PNI 仅为癌细胞浸润神经或在神经周围［20］。PNI与肿瘤分化程度相关，低分化和未分化类型患者PNI阳性率显著高于高、中分化者，这与Bilici等［21］的研究结果一致。肿瘤分化程度是反应肿瘤恶性程度及生物学行为的重要指标，低分化和未分化肿瘤癌细胞之间黏附性降低，更易出现侵袭转移。脉管浸润是PNI的最重要危险因素，多项研究发现存在脉管浸润的胃癌患者PNI阳性率明显升高［4，22-23］，本研究中存在脉管癌栓患者发生PNI的风险是无脉管癌栓者的9.335倍。可见，肿瘤侵袭转移过程中不仅同时侵犯脉管和神经，而且脉管浸润更是有可能促进PNI的发生。国内研究亦显示，胃癌中PNI与肿瘤恶性度高、分期晚等指标密切相关［24-27］。

PNI对胃癌预后的影响目前尚存在争议。Duraker等［28］认为PNI与胃癌预后无关。然而，多项研究证实PNI阳性患者预后较差，PNI 是胃癌患者的独立预后因素［2-4，29］。Aurello等［2］认为PNI阳性与局部进展期胃癌预后独立相关，并建议将PNI纳入分期系统。De Franco等［3］的研究显示PNI阳性患者5年生存率仅为20.6%，远低于PNI阴性患者的65.7%（P＜0.001），并且PNI是Lauren肠型胃癌患者的独立预后因素。本研究发现PNI阳性和阴性患者5年生存率分别为38.3%和66.6%（P＜0.001），PNI阳性是影响胃癌患者生存的独立危险因素，这与上述研究结果一致。一项Meta分析结果证实，PNI与胃癌根治术后总生存时间和无病生存时间独立相关，并且PNI预后作用不受浸润深度、淋巴结转移及肿瘤大小等因素影响［19］。本研究分层分析发现，PNI仅对Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa 期胃癌患者生存影响具有统计学意义，而对Ⅲb和Ⅲc期胃癌患者预后无显著影响。据此推测随着肿瘤进展及转移淋巴结数目的增多，PNI的预后影响作用逐渐减弱，而对于Ⅰ～Ⅲa期患者，PNI出现有可能造成肿瘤分期偏移。Jiang等［30］发现PNI可引起肿瘤分期偏移，第7版UICC/AJCC TNM分期为Ⅲa/Ⅲb期胃癌患者伴有PNI时，其预后与Ⅲc期患者类似，据此将PNI融入TNM分期，证实新的分期可以更好预测患者生存。尽管PNI与胃癌患者预后相关，但其影响机制尚不清楚，PNI是否该纳入分期系统仍需不断探索。

有研究根据部位将胃癌PNI 进一步分为肌层和黏膜下肌层以及肌层外的PNI，并比较两组患者预后，发现T3～4期胃癌存在肌层外PNI的患者预后更差［31］。本研究不足之处是未进一步根据浸润部位对PNI 进行分类分析，但发现PNI 在胃癌术后病理标本中具有较高的检出率，其阳性率与肿瘤分化程度、浆膜侵犯和脉管癌栓等因素相关。PNI 是胃癌患者独立预后因素，尤其影响Ⅰ～Ⅲa 期患者生存，其阳性则提示预后不良。PNI 阳性患者术后需行辅助化疗并密切随访。

致谢：感谢天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科为本文提供病例资料及原始数据。感谢导师梁寒教授在本人研究生学习工作期间给予的指导和帮助。