脉管癌栓对区域淋巴结转移阴性结直肠癌患者预后评估的价值

高玉海 魏云海 高群 魏强 韩书文 杨茜 郑延

结直肠癌（CRC）发病率及病死率呈逐年上升趋势，严重危害人类健康［1］。规范的根治手术仍然是CRC首选治疗方法［2］。TNM分期广泛应用于指导CRC治疗及判断预后，但患者术后生存期有明显差异［3］。因此，仍需一些病理学指标协助判断肿瘤的恶性程度。既往研究表明，脉管癌栓与恶性肿瘤预后有关［4］。随着肿瘤年轻化、无痛肠镜的开展及人们对身体健康的重视，肠镜检查逐渐被人们重视并接受，越来越多的区域淋巴结转移阴性CRC患者被发现。既往脉管癌栓相关研究大多是对Ⅰ~Ⅳ期CRC的综合研究［5］，单纯针对区域淋巴结转移阴性CRC伴脉管癌栓发生的研究较少，术后是否需要进一步综合治疗仍有争议。本文对区域淋巴结转移阴性CRC患者进行分析，探讨脉管癌栓与临床病理学参数及预后的关系，为临床决策提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2016年12月本院区域淋巴结转移阴性结直肠癌患者190例。纳入标准：（1）原发性结直肠癌根治术；（2）术后有明确病理诊断；（3）区域淋巴结转移阴性；（4）临床及病理资料完整。排除标准：（1）多原发结直肠癌；（2）并发其他恶性肿瘤；（3）伴有严重的其他疾病；（4）术前行抗肿瘤治疗；（5）其他原因死亡者。随访时间均>3年。其中男109例，女81例；年龄39~83岁，中位年龄65岁。有34例患者存在脉管癌栓阳性。术后进行辅助化疗120例。本项目经本院医学伦理委员会批准，所有患者术前均已签署知情同意书。

1.2 脉管癌栓的判断 所有患者均由病理检查确诊。术后标本以10%甲醛固定，并进行石蜡包埋，切片至4 μm厚，行苏木精-伊红染色切片，经2名有经验的病理医师分别读片，对所有包含肿瘤组织的切片是否存在脉管癌栓进行检查。

1.3 术后随访 采用门诊和电话相结合的方式进行。随访时间为手术后第1天至死亡或最后1次随访时间，术后第1年1次/3个月，第2~5年1次/6个月，5年后1次/12个月。随访时间截至2020年7月31日。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier 法，组间比较Log-rank法。将各临床病理因素单因素分析P<0.05的变量纳入Cox比例风险模型中进行多因素预后分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脉管癌栓与临床病理特征的相关性分析 190例区域淋巴结转移阴性结直肠癌患者中，34例存在脉管癌栓阳性。脉管癌栓阳性与肿瘤（大小、分化程度、浸润深度）、CEA异常增高、CA199异常增高及大便隐血阳性相关（均P<0.05），见表1。

表1 190例区域淋巴结转移阴性结直肠癌患者脉管癌栓与临床病理特征的相关性

2.2 生存分析 190例患者中位随访时间58个月，死亡13例。患者3年总体生存率为93.2%。其中脉管癌栓阳性患者的3年生存率为82.4%，明显低于脉管癌栓阴性患者的95.5%（P=0.004），见图2。

图2 区域淋巴结转移阴性结直肠癌脉管癌栓阳性与阴性患者生存曲线图

2.3 影响区域淋巴结转移阴性结直肠癌患者预后分析 见表2、3。

表2 影响区域淋巴结转移阴性结直肠癌患者预后的单因素分析

表3 影响区域淋巴结转移阴性结直肠癌患者预后的多因素分析

3 讨论

探索影响CRC预后的危险因素，进而给予适当干预，可改善预后，具有重要临床价值。近些年来脉管癌栓在各种肿瘤中均有相关研究，脉管癌栓包括淋巴管及血管癌栓，由于光镜下不易区分，故统称为“脉管”。肿瘤的生长需要肿瘤性脉管生成，脉管内的肿瘤细胞与异种细胞相结合形成脉管癌栓，通过增加肿瘤细胞耐受损伤能力提高转移的成功率［4］。在较多肿瘤患者中，即使区域淋巴结转移阴性，脉管癌栓阳性也同样可以发生，进而影响预后。

在脉管癌栓与临床病理特征相关性的研究中，一些研究发现，脉管癌栓与肿瘤浸润深度、分化程度及淋巴结转移显著相关［6-8］，随着浸润深度的增加，分化程度的降低及淋巴结转移的增加，脉管癌栓阳性率增高［9-10］。刘峰等［11］研究认为，结直肠癌患者术前癌胚抗原异常增高预后不佳，联合TNM可更好的判断预后。陈蕾及赵晓朋等［12-13］研究认为，术前癌胚抗原及CA199异常增高的结直肠癌患者术后易复发转移，预后不佳。脉管癌栓阳性的结直肠癌患者术前 CEA、CA199水平明显升高，提示脉管癌栓阳性者较易出现转移［14-15］。本资料结果显示，脉管癌栓阳性患者，其肿瘤分化程度更差，T分期更晚，CEA、CA199水平明显升高，与以上研究相符。本资料中肿瘤大小与脉管癌栓相关，而以上研究认为无相关性，这可能与研究的群体不同相关，可能随着肿瘤浸润深度的增加及淋巴结转移，肿瘤大小的作用次之。一些研究发现，脉管癌栓是恶性肿瘤预后的重要因素，有脉管癌栓的肿瘤预后不良［16-18］。本资料结果显示，脉管癌栓是区域淋巴结转移阴性CRC患者预后的独立危险因素，有脉管癌栓的患者3年生存率显著低于无脉管癌栓患者。

综上所述，脉管癌栓状态可以作为TNM分期系统的有力补充，根据脉管癌栓状态给予患者积极治疗，可能会改善预后。