孤立性小腿肌肉静脉血栓形成的危险因素分析及预测模型的建立

徐燕 孟彬 徐明民 王晓涛 金凤霞

孤立性小腿肌肉静脉血栓（ICMVT）主要指比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉血栓［1］。其临床症状大多不明显，易被漏诊，影响临床的诊断和处理，且ICMVT可蔓延至近端深静脉，导致肺栓塞［2］。Wells评分和D-二聚体用于诊断深静脉血栓（DVT）已被广泛研究，但其应用于ICMVT的研究较少。有报道称D-二聚体Wells阴性与低评分联合使用时，可以排除下肢远端DVT，降低对加压超声检查的需要［3］，但该研究中下肢远端DVT主要指远端胫腓骨静脉血栓，对ICMVT的患者纳入较少。本文分析ICMVT的危险因素，并构建风险预测模型。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2019年12月本院442例经下肢彩色多普勒超声检查患者的临床资料。按照首次检查是否发生ICMVT分为未发生组（215例）与发生组（227例）。排除标准：既往有深静脉血栓或肺动脉栓塞的患者。之前接受维生素K拮抗剂或肝素等抗凝剂等治疗。或者有严重合并症（例如，严重肝病，感染）的治疗，心肌梗死、肺炎、脓毒症、怀孕或产褥期，也予以排除。

1.2 方法 下肢血管超声检查，采用飞利浦EPIQ5，频率5~12 MH线阵探头。患者仰卧位，小腿屈曲外展外旋20°~30°，逐项检查股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前胫后静脉，小腿肌肉静脉。在实时成像过程中加压，识别静脉壁不能完全受压，同时与实时多普勒成像相结合［4］。行下肢深静脉超声检查时，应注意小腿肌肉静脉的探测，必要时可采取俯卧位，以免遗漏ICMVT。入院时即评估患者的Wells评分。D-二聚体的定量分析则用乳胶增强免疫比浊法检测。仪器为Sysmex：CS-21OOi全自动凝血分析仪，患者清晨采集1.8 mL空腹状态下静脉血，加入3.8%在枸橼酸钠0.2 mL，离心10 min，血浆去除后测D-二聚体浓度。检测过程及试剂配制严格按照试剂说明书进行。

1.3 指标分析 比较两组患者的性别、年龄、wells评分，D-二聚体，血小板计数，血小板体积，纤维蛋白原指标。由2名中级职称的医师对患者进行wells评分，若有意见不一致，请上一级医师会诊进行判断。D-二聚体浓度>500 ng/mL为阳性。定性分析只报告阳性或阴性检测结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以n（%）表示，多因素分析采用Logistic回归分析。采用ROC曲线分析预测ICMVT形成各个因素的灵敏度和特异度，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 ICMVT危险因素分析 年龄、wells评分，D-二聚体，建立风险预测模型：LogitP=-7.015+0.04×年龄+1.347×wells评分+2.27×D-二聚体。该模型的预测准确率为83.5%，风险评估模型总评分的最佳临界值为0.51分。见表2、3。

表2 ICMVT危险因素单因素Logistic分析

表3 ICMVT危险因素多因素Logistic分析

2.3 诊断ICMVT的ROC曲线 年龄曲线下面积为（0.71［0.66~0.76］，P<.001），灵敏度为62%，特异度为75%，年龄的截止值为69.5岁，约登指数（YI）0.31。wells评分的曲线下面积为［0.89（0.87~0.93），P<0.001］，灵敏度86%，特异度77%，截断值为1.5分，YI 0.63。D-二聚体的曲线下面积为［0.83（0.79~0.87），P<0.001］，敏感度为87%，特异度为70%，截止值为1055 ng/mL，YI 0.57。预测概率的曲线下面积为［0.93（0.91~0.95），P<.001］，敏感度为86%，特异度为86%，截止值为0.51，YI 0.71。见图1。

图1 4个指标诊断ICMVT的ROC曲线

3 讨论

目前ICMVT最佳治疗方法尚未明确。有报道称ICMVT延伸到腘静脉或出现临床症状时再进行治疗［5］。而静脉血栓栓塞症最新治疗指南指出，约15%的远端血栓未经治疗延伸至小腿近端静脉，应对远端深静脉血栓患者进行超声监测或抗凝治疗［6］。与未抗凝患者相比，抗凝降低静脉血栓栓塞复发的风险［7］，也可降低远端深静脉血栓患者近端延长率和肺栓塞发生率［8］。

本资料结果显示，年龄、Wells评分、D-二聚体三者建立的预测模型AUC最大，预测准确率为83.5%，预测评分≥0.51分的患者应采取有效的措施。Wells评分截止值为1.5分。符合中到高风险预测概率（Wells评分≥1）的患者将进行下肢超声和D-二聚体检测，以排除DVT［9］。Wells评分AUC（0.89，P<0.001），比SILVEIRA等［10］提出的Wells评分近端DVT风险判别准确度的AUC（0.60）高，较其对所有DVT风险的判别准确性AUC（0.67）亦高［11］。本次研究得出D-二聚体截止值为1055 ng/mL，与BAKHSHI等［12］提出用于检测术后DVT的截止值为1000 ng/mL基本一致。

虽然彩色多普勒超声可以准确发现无症状下肢深静脉血栓发生位置［13］，但对ICMVT的诊断需要有经验丰富的超声医师和血流敏感显示的超声设备。多普勒超声检查代替金标准静脉造影，可能会影响ICMVT的诊断。但年龄，Wells评分及D-二聚体检测应用于临床能较大程度节省治疗成本，有助于降低超声的使用率，提高其阳性检出率，减轻患者经济负担。但有可能因危险因素不全面，纳入样本量偏小，影响预测模型的可靠性。因此需采用大样本，多中心的研究对预测模型进行多人种，多地区的临床验证，优化预测模型，提高血栓的诊断率，并积极预防血栓，提高患者的生活质量。

综上所述，年龄、wells评分、D-二聚体是ICMVT的危险因素，三者构成的预测模型总评分≥0.51分对ICMVT的发生有较好的预测能力。其评分简单，操作简便，值得临床推广。