急性冠脉综合征合并H 型高血压经皮冠状动脉造影术后对比剂肾病的研究

艾民 张思艺 颜昌福 夏福纯

1昆明理工大学附属攀钢集团总医院（四川攀枝花617023）；2盐边县红果中心卫生院（四川盐边617100）

经皮冠状动脉血管造影（coronary angiography，CAG）检查是确诊冠心病（coronary artery heart disease，CHD）的首选影像学检查方法，为了解冠脉病变部位、范围和程度提供准确可靠的临床信息，但随着该检查技术的广泛开展和应用，对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）的发病率呈逐年增高趋势。研究发现大约50%以上的CIN 患者发生于冠状动脉介入诊疗后［1］，CIN 也是患者住院期间发生急性肾功能衰竭的第三大病因［2］。对于高危患者的早期识别与预防是CIN 最有效的防治措施。原发性高血压伴高同型半胱氨酸（Hcy）血症被称之为“H 型高血压”［3］，有文献报道肾功能不全与H 型高血压存在着某种联系［4-5］。本研究通过分析我院心内科接受CAG 检查的ACS 患者的临床资料，来探讨H型高血压与CIN 是否存在着某种联系，为临床医生CAG 术前早期识别高危患者和提前预防提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年5月至2018年5月在昆明理工大学附属攀钢集团总医院心内科住院的ACS 患者275例，男165例，女110例，年龄（52.9±12.6）岁，所有患者均合并高血压，并接受CAG检查。根据血Hcy 水平患者被分为H 型高血压组（189例）和非H 型高血压组（86例）。入选标准：（1）急性冠脉综合征诊断参照2002年ACC/AHA 指南标准［6］；（2）原发性高血压诊断见2010年中国高血压防治指南［7］；（3）H 型高血压诊断是血Hcy ≥10 μmol/L的原发性高血压［3］。排除标准：（1）终末期肾病、慢性肾衰、尿毒症或先天性肾功能不全；（2）严重感染性疾病、急性脑血管病、恶性肿瘤和肝硬化；（3）继发性高血压、心力衰竭、心源性休克和自身免疫性疾病；（4）近期有手术外伤史、使用过对比剂或对比剂过敏者；（5）近1个月内应用糖皮质激素、维生素B12、叶酸或肾毒性药物等影响Hcy 或Cr 水平。

1.2 血Hcy、Cr和eGFR测定分别采集患者CAG术前和术后72 h 内静脉血3 mL，送我院检验中心测定患者血常规、肌酐（Cr）和Hcy等指标，CAG 术后72 h 内复查Cr。采用改良简化肾病膳食改良实验（MACD）公式计算eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=175×（sCr）-1.234×（年龄）-0.179×N（患者男，N=1；患者女，N=0.742）［8］。应用循环酶法测定Hcy，应用德国罗氏MODULARPP 全自动生化分析仪测定Cr，应用M 型超声心动图方法测定左室射血分数（LVEF）。

1.3 CAG 检查和CIN 判定（1）采用股动脉或桡动脉入路，应用Judkins 法分别行左、右CAG 检查，术中均使用碘克沙醇注射液进行冠状动脉血管显影，用目测法判断左主干、前降支、回旋支、右冠脉或其主要分支血管直径狭窄≥50%确诊为CHD；（2）CIN 评判标准：静脉应用造影剂后48～72 h内，Cr 水平较造影前基础值升高≥25%，或者Cr 升高≥44.2 μmol/L（0.5 mg/ mL），排除其它原因导致的肾脏损害，可诊断为CIN［9-10］。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用M（Q1～Q3）］表示，两组间采用秩和检验；计数资料用率（%）表示，两组间比较采用χ2检验；多因素分析采用二分类Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料比较H 型高血压与非H 型高血压在年龄、性别、收缩压、舒张压、糖尿病、慢性肾病、血红蛋白（HGB）、LVEF（%）和造影剂用量方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 临床基线资料比较Tab.1 Comparison of clinical baseline data ±s

表1 临床基线资料比较Tab.1 Comparison of clinical baseline data ±s

组别H 型高血压非H 型高血压t/χ2值P 值年龄（岁）52.6±12.5 53.1±12.7 1.768 0.857男/女（例）113/76 52/34 1.395 0.964收缩压（mmHg）138.5±19.6 136.7±18.3 1.539 0.652舒张压（mmHg）89.6±12.2 87.4±11.8 1.427 0.581糖尿病［例（%）］23（12.2）10（11.6）1.567 0.758慢性肾病［例（%）］6（3.2）3（3.5）1.679 0.679 HGB（g/L）128.4±11.6 129.3±10.9 1.439 0.537 LVEF（%）53.4±6.8 52.6±6.3 1.683 0.592造影剂用量（mL）119±27 117±25 1.519 0.641

2.2 CIN、血压、Cr和eGFR 水平分析术后CIN发病率H 型高血压高于非H 型高血压（P＜0.05），但术后72 h 内两组患者在收缩压和舒张压方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者CAG术前在Cr和eGFR 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后72 h 内血Cr 水平H 型高血压高于非H 型高血压（P＜0.05），eGFR 水平H 型高血压低于非H 型高血压（P＜0.05），见表2。

2.3 术后发生CIN 危险因素分析自变量为术后发生CIN的危险因素，因变量为术后发生CIN。对自变量进行赋值：高龄（0 ≤75岁，1 ≥75岁），贫血（0=否，1=是），糖尿病（0=否，1=是），慢性肾病（0=否，1=是），H 型高血压（0=否，1=是），对比剂过量（0=＜200 mL，1=≥200 mL），LVEF（0=≥50%，1=＜50%）。Logistic 回归分析显示高龄、贫血、糖尿病、慢性肾病、H 型高血压、对比剂用量过多和LVEF降低是术后发生CIN的主要危险因素，见表3。

3 讨论

CIN 是心血管介入诊疗过程中的常见并发症。相关研究表明对比剂进入机体后通过其渗透压、粘附性和离子特性引起血管紧张素、内皮素和腺苷分泌增加，前列环素、一氧化氮分泌减少，可引起较为强烈的血管收缩反应［11］，对于肾脏可引起肾小球入球动脉收缩，肾髓质缺血缺氧，引起氧化应激增强、生物膜脂质过氧化、肾小管损害和细胞内蛋白变性［12］，此外，对比剂还具有直接肾毒性可使肾小管细胞空泡，急性肾小管坏死导致CIN的发生［13］。CIN 患者不仅住院时间延长、经济负担增加，也是患者临床预后不良的标志。FOX等［14］研究发现CHD 患者冠脉血运重建顺利后发生CIN，提示近期或远期预后不良，发生透析的CIN 患者住院期间和出院后两年内死亡率分别为40%和80%［10］。早期识别高危患者和临床干预是治疗CIN 最有效的措施。研究发现，CIN 危险因素包括慢性肾功能不全、糖尿病、败血症、贫血、高龄、应用肾毒性药物和大剂量利尿剂等［15］。本研究结果显示，高龄、合并贫血、糖尿病、慢性肾病、LVEF 降低和对比剂用量增加是发生CIN的危险因素，与上述文献报道相类似，但本研究也发现H 型高血压可能是CIN 发病的危险因素之一。

表2 术后CIN 发生率、Cr和eGFR 水平分析Tab.2 Analysis of CIN incidence，Cr and eGFR levels ±s

表2 术后CIN 发生率、Cr和eGFR 水平分析Tab.2 Analysis of CIN incidence，Cr and eGFR levels ±s

组别H 型高血压非H 型高血压t/χ2值P 值CIN［例（%）］31（16.4）7（8.1）5.681 0.031术后72 h 血压（mmHg）收缩压136.7±17.9 135.9±16.3 1.473 0.517舒张压85.9±8.7 84.4±9.1 1.518 0.622 Cr（μmol/L）术前63.32±25.31 60.32±23.79 1.973 0.529术后72 h 83.79±29.62 66.82±26.31 6.891 0.024 eGFR（mL/min）术前82.56±23.57 80.21±21.97 1.739 0.672术后72 h 66.81±20.92 75.29±18.28 5.981 0.039

表3 CAG 术后发生CIN 危险因素分析Tab.3 Risk factors analysis for CIN after CAG

研究报道CIN的发病率在普通人群为0.3%～2.3%，但在糖尿病合并肾功能不全患者中其发病率为50%左右［10］，国内研究发现行CAG 检查术后的急性冠脉综合症患者CIN 发病率9%［16］，本研究发现对于ACS 合并非H 型高血压患者CAG 检查术后CIN 发病率为8.1%，与国内报道相类似，但在合并H 型高血压患者中CIN 发病率为16.4%，高于非H 型高血压患者（χ2=5.681，P＜0.05）。H 型高血压是伴有高Hcy 血症的原发性高血压，研究发现Hcy 升高可损伤血管内皮细胞，诱导氧化应激反应，促进血小板黏附聚集，促进血管平滑肌细胞增殖和血管痉挛，促进动脉硬化的形成和发展［17-18］。FISCHER等［19］研究发现高Hcy 促进氧化应激反应，肾脏血管内皮功能障碍，促使肾小球滤过率降低。本研究发现H 型高血压CAG 检查术前血Cr和eGFR 水平与非H 型高血压组患者相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），但术后H 型高血压血Cr［（83.79±29.62）vs.（66.82±26.31）μmol/L］高于非H 型高血压，而eGFR［（66.81±20.92）vs.（75.29±18.28）mL/min）低于非H 型高血压组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），可能的原因是高血压和高Hcy 两种危险因素相互叠加加重了肾脏损害，使肾小球储备功能降低，如再使用对比剂可进一步加重其损害诱发CIN 发生。

综上所述，CIN 是CAG 检查过程中常见并发症之一，对于H 型高血压患者CAG 检查术前应对其危险因素进行评估，如为高龄患者，合并糖尿病、慢性肾病、贫血或LVEF 降低应引起高度重视，术前应采取积极的临床预防措施，避免CIN 发生。本研究也存着一些不足，如随访时间短、样本量少，还需多中心大样本进一步来证实，而对于H型高血压引起CIN 发病机制还有待于进一步研究与探讨。