艾民 张思艺 颜昌福 夏福纯
1昆明理工大学附属攀钢集团总医院(四川攀枝花617023);2盐边县红果中心卫生院(四川盐边617100)
经皮冠状动脉血管造影(coronary angiography,CAG)检查是确诊冠心病(coronary artery heart disease,CHD)的首选影像学检查方法,为了解冠脉病变部位、范围和程度提供准确可靠的临床信息,但随着该检查技术的广泛开展和应用,对比剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)的发病率呈逐年增高趋势。研究发现大约50%以上的CIN 患者发生于冠状动脉介入诊疗后[1],CIN 也是患者住院期间发生急性肾功能衰竭的第三大病因[2]。对于高危患者的早期识别与预防是CIN 最有效的防治措施。原发性高血压伴高同型半胱氨酸(Hcy)血症被称之为“H 型高血压”[3],有文献报道肾功能不全与H 型高血压存在着某种联系[4-5]。本研究通过分析我院心内科接受CAG 检查的ACS 患者的临床资料,来探讨H型高血压与CIN 是否存在着某种联系,为临床医生CAG 术前早期识别高危患者和提前预防提供临床依据。
1.1 一般资料选取2016年5月至2018年5月在昆明理工大学附属攀钢集团总医院心内科住院的ACS 患者275例,男165例,女110例,年龄(52.9±12.6)岁,所有患者均合并高血压,并接受CAG检查。根据血Hcy 水平患者被分为H 型高血压组(189例)和非H 型高血压组(86例)。入选标准:(1)急性冠脉综合征诊断参照2002年ACC/AHA 指南标准[6];(2)原发性高血压诊断见2010年中国高血压防治指南[7];(3)H 型高血压诊断是血Hcy ≥10 μmol/L的原发性高血压[3]。排除标准:(1)终末期肾病、慢性肾衰、尿毒症或先天性肾功能不全;(2)严重感染性疾病、急性脑血管病、恶性肿瘤和肝硬化;(3)继发性高血压、心力衰竭、心源性休克和自身免疫性疾病;(4)近期有手术外伤史、使用过对比剂或对比剂过敏者;(5)近1个月内应用糖皮质激素、维生素B12、叶酸或肾毒性药物等影响Hcy 或Cr 水平。
1.2 血Hcy、Cr和eGFR测定分别采集患者CAG术前和术后72 h 内静脉血3 mL,送我院检验中心测定患者血常规、肌酐(Cr)和Hcy等指标,CAG 术后72 h 内复查Cr。采用改良简化肾病膳食改良实验(MACD)公式计算eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=175×(sCr)-1.234×(年龄)-0.179×N(患者男,N=1;患者女,N=0.742)[8]。应用循环酶法测定Hcy,应用德国罗氏MODULARPP 全自动生化分析仪测定Cr,应用M 型超声心动图方法测定左室射血分数(LVEF)。
1.3 CAG 检查和CIN 判定(1)采用股动脉或桡动脉入路,应用Judkins 法分别行左、右CAG 检查,术中均使用碘克沙醇注射液进行冠状动脉血管显影,用目测法判断左主干、前降支、回旋支、右冠脉或其主要分支血管直径狭窄≥50%确诊为CHD;(2)CIN 评判标准:静脉应用造影剂后48~72 h内,Cr 水平较造影前基础值升高≥25%,或者Cr 升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/ mL),排除其它原因导致的肾脏损害,可诊断为CIN[9-10]。
1.4 统计学方法应用SPSS 19.0 统计软件,计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示,两组间均数比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料采用M(Q1~Q3)]表示,两组间采用秩和检验;计数资料用率(%)表示,两组间比较采用χ2检验;多因素分析采用二分类Logistic 回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 临床基线资料比较H 型高血压与非H 型高血压在年龄、性别、收缩压、舒张压、糖尿病、慢性肾病、血红蛋白(HGB)、LVEF(%)和造影剂用量方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
表1 临床基线资料比较Tab.1 Comparison of clinical baseline data ±s
表1 临床基线资料比较Tab.1 Comparison of clinical baseline data ±s
组别H 型高血压非H 型高血压t/χ2值P 值年龄(岁)52.6±12.5 53.1±12.7 1.768 0.857男/女(例)113/76 52/34 1.395 0.964收缩压(mmHg)138.5±19.6 136.7±18.3 1.539 0.652舒张压(mmHg)89.6±12.2 87.4±11.8 1.427 0.581糖尿病[例(%)]23(12.2)10(11.6)1.567 0.758慢性肾病[例(%)]6(3.2)3(3.5)1.679 0.679 HGB(g/L)128.4±11.6 129.3±10.9 1.439 0.537 LVEF(%)53.4±6.8 52.6±6.3 1.683 0.592造影剂用量(mL)119±27 117±25 1.519 0.641
2.2 CIN、血压、Cr和eGFR 水平分析术后CIN发病率H 型高血压高于非H 型高血压(P<0.05),但术后72 h 内两组患者在收缩压和舒张压方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者CAG术前在Cr和eGFR 水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后72 h 内血Cr 水平H 型高血压高于非H 型高血压(P<0.05),eGFR 水平H 型高血压低于非H 型高血压(P<0.05),见表2。
2.3 术后发生CIN 危险因素分析自变量为术后发生CIN的危险因素,因变量为术后发生CIN。对自变量进行赋值:高龄(0 ≤75岁,1 ≥75岁),贫血(0=否,1=是),糖尿病(0=否,1=是),慢性肾病(0=否,1=是),H 型高血压(0=否,1=是),对比剂过量(0=<200 mL,1=≥200 mL),LVEF(0=≥50%,1=<50%)。Logistic 回归分析显示高龄、贫血、糖尿病、慢性肾病、H 型高血压、对比剂用量过多和LVEF降低是术后发生CIN的主要危险因素,见表3。
CIN 是心血管介入诊疗过程中的常见并发症。相关研究表明对比剂进入机体后通过其渗透压、粘附性和离子特性引起血管紧张素、内皮素和腺苷分泌增加,前列环素、一氧化氮分泌减少,可引起较为强烈的血管收缩反应[11],对于肾脏可引起肾小球入球动脉收缩,肾髓质缺血缺氧,引起氧化应激增强、生物膜脂质过氧化、肾小管损害和细胞内蛋白变性[12],此外,对比剂还具有直接肾毒性可使肾小管细胞空泡,急性肾小管坏死导致CIN的发生[13]。CIN 患者不仅住院时间延长、经济负担增加,也是患者临床预后不良的标志。FOX等[14]研究发现CHD 患者冠脉血运重建顺利后发生CIN,提示近期或远期预后不良,发生透析的CIN 患者住院期间和出院后两年内死亡率分别为40%和80%[10]。早期识别高危患者和临床干预是治疗CIN 最有效的措施。研究发现,CIN 危险因素包括慢性肾功能不全、糖尿病、败血症、贫血、高龄、应用肾毒性药物和大剂量利尿剂等[15]。本研究结果显示,高龄、合并贫血、糖尿病、慢性肾病、LVEF 降低和对比剂用量增加是发生CIN的危险因素,与上述文献报道相类似,但本研究也发现H 型高血压可能是CIN 发病的危险因素之一。
表2 术后CIN 发生率、Cr和eGFR 水平分析Tab.2 Analysis of CIN incidence,Cr and eGFR levels ±s
表2 术后CIN 发生率、Cr和eGFR 水平分析Tab.2 Analysis of CIN incidence,Cr and eGFR levels ±s
组别H 型高血压非H 型高血压t/χ2值P 值CIN[例(%)]31(16.4)7(8.1)5.681 0.031术后72 h 血压(mmHg)收缩压136.7±17.9 135.9±16.3 1.473 0.517舒张压85.9±8.7 84.4±9.1 1.518 0.622 Cr(μmol/L)术前63.32±25.31 60.32±23.79 1.973 0.529术后72 h 83.79±29.62 66.82±26.31 6.891 0.024 eGFR(mL/min)术前82.56±23.57 80.21±21.97 1.739 0.672术后72 h 66.81±20.92 75.29±18.28 5.981 0.039
表3 CAG 术后发生CIN 危险因素分析Tab.3 Risk factors analysis for CIN after CAG
研究报道CIN的发病率在普通人群为0.3%~2.3%,但在糖尿病合并肾功能不全患者中其发病率为50%左右[10],国内研究发现行CAG 检查术后的急性冠脉综合症患者CIN 发病率9%[16],本研究发现对于ACS 合并非H 型高血压患者CAG 检查术后CIN 发病率为8.1%,与国内报道相类似,但在合并H 型高血压患者中CIN 发病率为16.4%,高于非H 型高血压患者(χ2=5.681,P<0.05)。H 型高血压是伴有高Hcy 血症的原发性高血压,研究发现Hcy 升高可损伤血管内皮细胞,诱导氧化应激反应,促进血小板黏附聚集,促进血管平滑肌细胞增殖和血管痉挛,促进动脉硬化的形成和发展[17-18]。FISCHER等[19]研究发现高Hcy 促进氧化应激反应,肾脏血管内皮功能障碍,促使肾小球滤过率降低。本研究发现H 型高血压CAG 检查术前血Cr和eGFR 水平与非H 型高血压组患者相比,差异均无统计学意义(P>0.05),但术后H 型高血压血Cr[(83.79±29.62)vs.(66.82±26.31)μmol/L]高于非H 型高血压,而eGFR[(66.81±20.92)vs.(75.29±18.28)mL/min)低于非H 型高血压组,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),可能的原因是高血压和高Hcy 两种危险因素相互叠加加重了肾脏损害,使肾小球储备功能降低,如再使用对比剂可进一步加重其损害诱发CIN 发生。
综上所述,CIN 是CAG 检查过程中常见并发症之一,对于H 型高血压患者CAG 检查术前应对其危险因素进行评估,如为高龄患者,合并糖尿病、慢性肾病、贫血或LVEF 降低应引起高度重视,术前应采取积极的临床预防措施,避免CIN 发生。本研究也存着一些不足,如随访时间短、样本量少,还需多中心大样本进一步来证实,而对于H型高血压引起CIN 发病机制还有待于进一步研究与探讨。