基于数据挖掘的针灸治疗急迫性尿失禁临床取穴规律*

黄 宇，漆双进，伍先明，杨 硕，莫 倩

（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002）

急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）被国际尿控协会（international continence society，ICS）定义为伴随紧迫性或紧急性的尿液不能通过意志控制而尿液自行经尿道流出的疾病，并将其分为运动急迫性尿失禁和感觉急迫性尿失禁[1]。该病属于尿失禁的一个亚型，与压力性尿失禁相比较，其对患者的身心健康影响更大、危害更甚；且该病的发生严重影响着全球女性的健康状况，也给很多国家的医疗保健体系带来繁重的经济负担[2]。流行病学调查研究显示，UUI的患病率为1.5%～36.4%[3-4]。西医治疗本病主要包括药物、手术等治疗方法，药物治疗虽可以迅速缓解症状，但副作用较大[5]。

近年的临床研究表明针灸在缓解膀胱逼尿肌收缩功能及膀胱容量、改善尿失禁程度、大幅提高日常生活能力等方面取得了较好的疗效[6-17]。但是由于临床取穴常因各家认识不同而不同，因此，笔者通过整理、归纳并总结出针灸治疗急迫性尿失禁的临床取穴规律，为针灸临床研究提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索方法为计算机检索。在以下数据库中检索针灸治疗急迫性尿失禁的相关临床文献：万方（WF）、维普（VIP）、中国知网（CNKI）、PubMed、Ovid、Cochrane Library。检索时间为2000年1月1日-2019年06月31日。

1.2 疾病限定词的定义 急迫性尿失禁（Urge Urinary Inconinence）、尿失禁（Urinary incontinence）、尿频（Frequent urination）、尿急（urgency）、漏尿（Leakage of urine）

1.3 干预方法限定词的定义 针灸（acupuncture and moxibustion）、针刺（acupuncture）、电针（electroacupuncture）、腹针（abdominal acupuncture）、头针（scalp acupuncture）、耳针（auricular acupuncture）、穴位注射（point injection）、穴位贴敷（acupoint sticking）、火针（fire needle）、芒针（awn needle）、揿针（press the needle）、温针灸（warming needle moxibustion）、热敏灸（thermal moxibustion）、手针（hand needle）

1.4 纳入标准 ①临床文献中明确诊断为急迫性尿失禁；②主要治疗方法为针灸，可与其他中西医干预结合治疗；③临床研究类文献（如随机对照试验、疗效观察等）；④干预措施以十四经穴或经外奇穴为主穴的文献；⑤进针方式与针灸手法符合第10版教材《刺法灸法学》[18（]中国中医药出版社出版）的范围。

1.5 排除标准 ①与主题不相关；②综述或述评类、病例报告、医家经验介绍等理论研究文献；③主穴描述不确切；④反复发表的文献只取一篇；⑤实验研究类文献。

2 数据预处理、数据库的建立及数据挖掘方法

2.1 数据预处理 根据文献检索方法，本研究初步检索到相关文献共1 984篇，严格按照文献纳入和排除标准筛除不符合的文献共1 952篇，最终纳入符合该研究的临床文献共32篇（其中随机对照文献26篇，博士论文1篇、硕士论文2篇）。筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 数据库的建立 运用Excel 2010收集并整理出关于针灸治疗急迫性尿失禁的取穴资料，建立数据库，录入：腧穴名称、部位、腧穴代码、归属经脉等内容，最后借助数据挖掘的方式对其进行统计学分析。

2.3 数据挖掘方法 采用描述性和关联规则2种分析方法对所收集到的腧穴数据进行处理。描述性分析：将文献中的腧穴、归经及腧穴部位的数据纳入SPSS 22.0软件中，并对其频次进行分析。关联规则分析：运用SPSS Modeler软件中的Apriori算法，设置支持度和置信度对穴位配伍关系进行规律分析：支持度表示A、B集合同时出现的概率；置信度表示集合A出现且集合B也出现的概率。

3 针灸治疗UUI的处方常用主穴挖掘结果

3.1 穴位应用频次分析 对纳入的32篇文献进行统计分析，发现针灸治疗该病经常使用的主穴有25个，且都为十四经穴，频次运用累计133次。常用主穴频次排名居于前6位的是：会阳（12.8%）、次髎（12.0%）、中髎（8.3%）、中极（8.3%）、三阴交（6.8%）、肾俞（6.8%）。其中使用频次≥4次、排名前15位归经及分布情况见表1，频次占比见图2。

表1 针灸治疗的UUI常用穴位频次统计

图2 针灸治疗急迫性尿失禁常用腧穴频次占比

3.2 腧穴配伍关联分析结果 此次研究主要以支持度和置信度2种关联性评价指标来对针灸治疗UUI腧穴配伍进行评价。以支持度＞10%、置信度＞80%的设置模式将腧穴频次≥4次的15个腧穴进行关联规则分析，共获取753条关联规则，关联规则网状图如图3所示（2个腧穴之间的连线越粗提示关联程度越高）。其中支持度＞15%，置信度＞80%的有17条关联规则，具体可见表2。例如，当中膂俞出现时，会阳出现的几率是100%，支持该关联规则的处方占23.3%；三阴交或会阳出现时，次髎出现的几率为83%，支持该关联规则的处方占20.0%。

表2 针灸治疗急迫性尿失禁的高频次腧穴关联规（%）

图3 针灸治疗UUI的高频次腧穴关联规则网状图

3.3 腧穴-经脉关联分析结果 对针灸治疗UUI临床文献的针灸处方进行归经统计，分析结果如下：针灸治疗急迫性尿失禁共涉及8条经脉，除任脉之外其余均为十四正经；其中足太阳膀胱经和任脉的应用频次最高，共涉及15个腧穴，占腧穴总频次的81.2%；应用频率由高到低依次排序的经脉分别为：膀胱经（57.9%）、任脉（23.3%）、脾经（7.5%）、肾经（4.5%）、胃经（3.8%）、大肠经（1.5%）。具体腧穴归经、频次≥2次及用穴情况见表3。

表3 针灸治疗UUI的常用腧穴-经脉关联

图4 针灸治疗急迫性尿失禁常用腧穴-经脉频次占比

3.4 UUI针灸处方选穴部位关联分析结果 针灸治疗急迫性尿失禁的选穴部位以腰骶部、腹部、上肢部及下肢部为主，其中腰骶部所占比例最高。按照频次由高到低依次为：腰骶部71次，腹部39次，下肢20次，上肢3次。具体分布情况见表4.

表4 针灸治疗UUI临床文献选穴部位

图5 针灸治疗急迫性尿失禁选穴部位频次占比

3.5 针灸治疗UUI针刺方法和类型结果 32篇文献中针灸治疗UUI共包括了5种治疗方法，其中电针（21/32，65.6%）治疗UUI是文献中大多数研究者经常使用的方法，而在电针治疗方法的使用中有2篇未明确电针波形选择（2/21，9.5%），14篇使用了疏密波（14/21，66.7%），4篇运用了连续波（4/21，19%）；灸法位居其次（8/32，25.0%），具体见表 5（注：有些文献使用了2种或2种以上治疗方法）。

表5 针灸治疗UUI临床文献针灸方法使用频次

图6 针灸治疗急迫性尿失禁针灸方法使用频次占比

4 讨论

中医认为急迫性尿失禁属于“遗尿”“小便不禁”“淋证”等疾病范畴。《诸病源候论·小便不禁》将急迫性尿失禁的病因病机概括为“肾气虚，下焦受冷也，不能制约其水液[19]。”该病可由脏腑虚弱，气化不能固摄，湿热之邪瘀阻体内从而引起膀胱失约而发病。越来越多的临床研究[6-17]及2017年由刘志顺教授团队[20]在《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）上所发表的电针治疗尿失禁的文章均表明针灸在缓解膀胱逼尿肌收缩功能及膀胱容量、改善尿失禁程度、提高日常生活能力等方面均取得了较好的疗效。但从目前统计的临床研究文献来看，存在以下几个问题：（1）在治疗方案上五花八门，如取穴常因各家认识不同而不同，周期频次不一，刺激量化不够具体等；（2）在设置的临床评价上随访时间较短，尚少进行安全性评价和针灸期待的特殊评价，缺乏对针刺安慰、随访评价的临床研究等；（3）在文献研究质量上，文献报道整体质量偏低，无法按照国际循证医学要求提供证据进行高质量的系统性评价，方法学上也存在一定的欠缺，故而一定程度上降低了临床应用时借鉴与参考的价值。基于对近20年来针灸治疗UUI的临床研究文献的统计分析，笔者整理并归纳出针灸治疗该病的选穴组方规律，以便为针灸治疗急迫性尿失禁的临床推广应用提供合理的参考依据。

4.1 常用主穴 本研究通过对针灸治疗急迫性尿失禁的临床研究文献中的腧穴运用规律进行分析，发现临床应用中频次最高的主穴排名前4位分别是会阳、次髎、中髎、中极。中医认为足太阳膀胱经腧穴对膀胱有特异性调节作用[21]，且膀胱具有贮藏津液、主司气化、促进排尿的功效，而会阳、中髎、次髎均为膀胱经腧穴，因此针刺上述腧穴可有效调节膀胱功能。中髎穴位于第3骶后孔中，约在中膂俞与骶正中线的中点，穴下布有臀大肌起始点、骶外侧动静脉后和第3骶神经后支[22]，因此对中髎穴进行刺激可在一定程度上激发高级神经中枢的整合、调整功能，从而调节神经体液[23]，改善局部组织代谢，减少尿失禁程度。次髎穴位于第2骶后孔中，约在髂后上棘下与骶正中线连线的中点，其骶后孔中分布有第2骶神经后支。文献研究显示[24-26]电针刺激次髎穴能有效减少骶髓排尿中枢中c-fos的表达，而c-fos基因表达明显增加的检测指标为传入性C纤维活动过度，该指标提示电针刺激次髎穴可对C纤维活动起到抑制作用。会阳穴位于尾骨末端旁开0.5寸处，其深层富含交感、副交感神经和阴部神经[22]。会阳穴深刺可刺激尾骶部的自主神经，从而增强盆底肌肉力量；此外，对阴部神经传入纤维进行刺激，并传导至骶髓逼尿肌核，可在一定程度上抑制逼尿肌收缩从而控制排尿。上述3穴均可作用于局部的肌肉神经，并能使下传的神经和支配膀胱的传入神经（T12-S5）在多神经节重叠时对排尿中枢和相关神经产生相应的影响[22]。中极穴为膀胱募穴和肾经与任脉的交会穴，且在膀胱局部，针刺中极穴可增强膀胱气化的功能，以治疗尿失禁。因此对上述腧穴进行针刺能调节膀胱经气，促进膀胱气化，并能调节腰骶自主神经功能使其尽早恢复，且病变处局部用穴是气至病所即快又有效的取穴方式。高频次主穴关联规则分析结果表明，会阳-中膂俞的关联程度最高，其次是次髎-三阴交（会阳）。按照“体表-穴位”“经穴-脏腑”的相关依据，腧穴的局部取穴近治原则和脏腑疾病的体表反应区往往是相应穴位的所在之处[27]，因此从脏腑论治及局部取穴结合的治疗方法成为了目前针灸治疗急迫性尿失禁的首要依据。

4.2 常用主穴经脉归属 按频次位居前三的常用主穴经脉为足太阳膀胱经、任脉、足太阴脾经。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”膀胱经为多血少气之经，气病及血，血病及气，气滞血瘀，血瘀阻气，故与膀胱相关的疾病多以膀胱经脉腧穴为主[28]。任脉为奇经八脉之一，与十二经络相互支配，起调节盈亏的作用，直接或间接地沟通了各条经脉之间的相互联系，且任脉循行于人体前正中线，而神阙、关元、中极3穴皆在此脉。古人云“脐为五脏六腑之根本”，神阙有温补肾元、健运脾胃、鼓一身阳气之效，是重要的补益穴位之一；关元是强壮肾阳之要穴，可培补元气；中极为膀胱募穴，是足三阴、任脉交会穴，可强肾气、利膀胱、清热利湿，膀胱经气集于此，还可摄约膀胱，人体水液代谢离不开其调节[29]，因此针灸任脉上的神阙、关元、中极可治疗命门火衰、下元不固、膀胱虚寒、束约无权的小便不禁证。脾为后天之本，脾升胃降是人体气机升降的枢纽；三阴交为足太阴脾经的腧穴，亦是足三阴经的交会穴，因此针刺该穴有补益肝肾、利湿健脾，使三焦之经气聚集并运行于下焦，故而调畅膀胱气机、促进膀胱气化的功效。本文通过研究发现针刺选穴部位大多集中于腰骶部（71，53.4%），而腰骶部不仅是膀胱经循行之处，也是脏腑所处位置，因此选取腰骶部腧穴充分体现了取穴方式集中在脏腑疾病体表反应区和“经脉所过，主治所及”的原则。

4.3 常用腧穴的分布 通过对文献的归纳与总结发现针灸治疗UUI的腧穴多分布在腰骶部和腹部，涉及上下肢，以腰骶部所占比例最高。本病以尿急、尿频、漏尿、尿失禁为主要临床表现，病位在膀胱，以脏腑疾病体表反应区为主的取穴方式及近部取穴的治疗原则，故取腹部腧穴治疗该病。膀胱经起于目内眦，上额，交巅，沿肩胛内侧挟脊柱外旁开1.5寸下行，到达腰骶部，而腰骶部腧穴具有疏经通络、调理下焦的功效，根据传统经络理论中“经脉所过，主治所及”的原则，取会阳、次髎、中髎、肾俞等膀胱经上腧穴有行气血，营阴阳，利关窍，恢复排尿功能，改善尿失禁的作用。

5 小结

根据目前对针灸治疗急迫性尿失禁临床文献的研究，使用频次较高的主穴为次髎、会阳、中极、中髎；腧穴分布主要集中在足太阳膀胱经、任脉和足太阴脾经上；腧穴部位以腰骶部所占比例最高；治疗方法多以电针为主。但针对针灸治疗急迫性尿失禁的相关研究仍存在些不足，如：①取穴处方中腧穴配伍依据不足；②腧穴选取多以脏腑病变处为主，缺少辨证结合取穴的临床思维。因此，在以后的研究中，应提供更强有力的穴位选取依据，为今后的临床试验和动物研究的实施提供更有力的临床证据。