高血压患者24小时尿钠与早期肾损害及动脉僵硬度的关系

穆以璠 程文立 曾 荣

大量研究证实高盐饮食与血压的升高有着密切联系，并且对靶器官的损伤独立于血压。因氯化钠摄入量难以精确记录，但可与尿钠可以通过公式进行换算，故本研究采用检测较为方便的尿钠作为研究指标。本研究通过测定原发性高血压患者24 h尿钠、尿微量白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）及臂踝动脉脉搏波传导速度读（branchial-ankle pulse wave velocity，baPWV），分析氯化钠摄入量与高血压患者早期肾脏损伤及动脉僵硬度的关系。

资料与方法

1.研究对象 连续选取2017年12月至2018年2月间，在北京安贞医院高血压科住院治疗的原发性高血压患者159例。入选标准：年龄≥14岁；依据《中国高血压防治指南2010》的诊断标准，诊断为原发性高血压。排除标准：继发性高血压；慢性肾脏疾病：肾小球滤过率（estimated glomerular filtration Rate，eGFR）＜60 mL·min-1·1.73m-2或Cr＞133μmol/L；严重心脑血管病变，如急性冠状动脉综合征、急性脑卒中、恶性心律失常、急性心力衰竭、心肌病等；近1个月使用利尿剂；其他：创伤、手术、肿瘤、妊娠等。所有入选患者均签署知情同意书。

2.分组 《中国居民膳食指南2016》建议我国居民每日氯化钠摄入量不超过6 g。以6 g氯化钠及其2倍即12 g氯化钠为分界线，根据公式：每日钠氯化钠摄入量（g）=10/9×24 h尿钠排泄量（mmol/24 h）×58.5/1 000[1]，6 g氯化钠摄入量相当于尿钠92.3 mmol/24 h，12 g氯化钠摄入量相当于尿钠184.6 mmol/24 h。为方便指导临床，将2数值近似为100 mmol/24 h及200 mmol/24 h。将入选患者根据24 h尿钠分为三组，即A组：尿钠≤100 mmol/24 h（n=57），B组：100 mmol/24 h＜尿钠≤200 mmol/24 h（n=71），C组：尿钠＞200 mmol/24 h（n=31）。

3.研究方法 （1）一般资料：所有入选患者入院后询问病史，查体，记录高血压病程，测量身高、体质量、腹围及BMI。

（2）尿标本：患者按平日饮食口味正常进食，指导患者于第一天早晨7点前空腹留取尿标本，送至检验科检测尿微量白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）。7时排空膀胱（此次尿液不保留），此后24 h排出的所有尿液存于容器中，并冷藏贮存，至次日早7时最后排尿一次（此次尿液保留），将所有尿液送检测定24 h尿钠值。

（3）血生化指标：HBG 8 mmol/L和以上，于单次尿标本送检的同日清晨抽取静脉血2 mL，送检测定HBG、HbAlc、TC、Cr等指标。

（4）血压测定：采用日平均血压。与留取24 h尿标本同步，行动态血压监测，使用便携式动态血压监测仪，白天（6时～22时）每15 min测量一次血压，夜间（22时～6时）每1 h测量一次血压，经软件分析得到24 h平均收缩压及舒张压。

（5）动脉僵硬度：由技术人员应用全自动动脉硬化检测仪对患者进行检查，检测前患者需平卧休息5～10 min。记录患者双侧臂踝动脉脉搏波传导速度（baPWV），取双侧平均值。

4.统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK法，非正态分布资料采用中位数及四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用频数及百分数表示，组间比较采用卡方检验。相关分析采用线性相关，多因素分析采用多元线性逐步回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.患者的一般情况 159例患者的尿钠均值为143.8 mmol/24 h，显著高于6 g氯化钠对应的尿钠92.3 mmol/24 h（P＜0.001）。三组间性别构成有差异，B组及C组中男性比例显著高于女性，提示男性尿钠整体偏高。而三组间年龄、病程、腹围、BMI、FBG、HbAlc、TC、Cr等，差异无统计学意义（表1）。

表1 患者的一般情况组间对比[，n，M（QR）]

表1 患者的一般情况组间对比[，n，M（QR）]

注：A组与C组比较，*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

项目 A组（n=57） B组（n=71） C组（n=31） P值男性/% 47.4 70.4 77.4 0.005年龄/岁 51.8±15.1 47.8±11.8 45.8±11.6 0.084腹围/cm 95.3±11.3 98.1±9.7 99.8±10.5 0.116 BMI/（kg/m2） 25.8（23.5，27.8） 27.1（24.4，30.1） 27.0（25.2，30.4） 0.063病程/年 6.0（1.8，14.0） 8.0（2.0，12.0） 8.0（5.0，12.0） 0.675 Cr/（μmol/L） 65.9±13.3 67.6±14.6 69.2±13.0 0.544 TC/（mmol/L） 5.0±1.0 4.8±1.1 5.1±1.2 0.337 FBG/（mmol/L） 5.7（5.3，6.1） 5.6（5.0，6.2） 5.7（5.3，7.3） 0.264 HbAlc/% 5.8±0.8 5.7±0.8 5.8±0.9 0.841收缩压/mmHg 123.0±12.0 129.2±14.0 135.0±17.6* 0.001舒张压/mmHg 75.2±8.5 83.0±10.8 85.4±13.2* 0.000 UACR/（mg/g） 4.8（3.0，10.1） 4.9（2.6，16.2） 10.7（5.5，17.3）* 0.029 baPWV/（cm/s） 1 522.9±283.8 1 569.0±316.1 1 678.3±474.7* 0.128

2.血压比较 三组间收缩压及舒张压均有显著差异，血压随尿钠升高而升高（表1）。相关性分析表明，收缩压及舒张压均与尿钠水平呈正相关（表2）。

表2 影响尿钠相关因素分析结果

3.三组间UACR比较 C组高于其他两组，差异有统计学意义，UACR随升高增加而升高（表1）。相关性分析表明，UACR与尿钠水平呈正相关（表2）。

4.三组间baPWV比较 A组与C组间比较，差异有统计学意义，而A组与B组、B组与C组间差异无统计学意义（表1）。以baPWV为因变量，以性别、年龄、病程、BMI、腹围、FBG、HbAlc、TC、Cr、24 h尿钠、UACR、收缩压、舒张压等14项可能与baPWV相关的因素为因变量，进行多元线性逐步回归分析结果显示：年龄、日平均收缩压、尿钠、糖化血红蛋白等4个因素是baPWV的影响因素（表3）。

表3 影响baPWV因素的多元线性回归分析结果

讨论

我国居民氯化钠摄入量普遍超标，据调查，2012年我国成人平均每日氯化钠摄入量为10.5 g。氯化钠摄入量与血压的关系已被大量研究明确证实，本研究结果也与之相符。本研究中患者的平均尿钠对应氯化钠摄入量为9.3 g，明显高于指南建议的6 g氯化钠摄入量，这也是我国高盐饮食习惯的缩影。

大量动物试验及临床观察均发现了高盐饮食对肾脏等靶器官的损伤[2-3]。尿微量白蛋白是早期肾损伤的敏感指标，以往关于高血压患者尿钠与肾脏早期损害的研究多以尿微量白蛋白作为观察指标。Cailar等发现高血压患者中尿微量白蛋白随尿钠升高而升高，尿钠是尿微量白蛋白尿升高的独立危险因素[4]。Hashimoto等[5]发现，氯化钠摄入量随着体重的增加而增加，根据体重调整氯化钠摄入量后，仍发现氯化钠摄入量与收缩压、肾小球滤过率和尿白蛋白独立相关。本研究采用UACR作为研究指标，因尿微量白蛋白与尿肌酐排出的影响因素基本一致，二者的比值比单一的尿微量白蛋白更加稳定，对于诊断微量蛋白尿的敏感性及特异性均较高。有国外学者发现[6]，减少氯化钠摄入量在降低血压的同时，还能降低UACR等指标。本研究发现，UACR与尿钠呈正相关，提示高盐会导致肾脏早期损伤，与上述研究结果一致。孟婷婷等[7]发现不同UACR组之间尿钠值差异无统计学意义，经多因素逻辑回归分析发现收缩压、舒张压、BMI和尿钠/尿钾是UACR增高的危险因素。Xu等[8]观察到，经高氯化钠饮食喂养的大鼠其心血管发育和器官损伤的几个相关基因的表达显著失调。Wang等[9]发现了高盐饮食对盐敏感大鼠造成肾脏损伤的一系列代谢反应的生化细节。以上可能为高盐导致高血压和心肾损伤的部分分子机制。

大动脉的搏动使血液以波动的形式在血管内传导，PWV是指这一波动在动脉内的传导速度，血管越窄，动脉僵硬度越高，传导速度越快，因此PWV能很好地反映大动脉的僵硬程度。baPWV是测量肱动脉到胫后动脉这一节段的PWV，是反映动脉僵硬度的一种简单、可靠的测量方法。多项研究表明，baPWV是心血管事件的危险因素[10-11]。本研究发现年龄、日平均收缩压、24 h尿钠、HbAlc是baPWV的影响因素。其中年龄与血压是公认的动脉硬化的影响因素，大量关于baPWV的研究也证实了这一点[12-14]。关于尿钠对baPWV的影响，Safar等[15]指出，在高血压患者中，过量钠的摄入可以导致大动脉僵硬度增加，而这种效应是血压影响的。Luis等[16]发现，动脉硬度参数与颈动脉内膜中层厚度之间关系的形态与钠摄入量的四分位数类似于J形曲线。韩伟中等[17]发现，尿钠是baPWV的独立影响因素。本研究与以上研究结果一致。

本研究的局限性：单次24 h尿钠受当日及前一日进食、进水、运动、排汗等因素影响，不能完全客观地体现患者的平日氯化钠摄入量。后续研究可改进为留取不连续的多日尿标本，取24 h尿钠平均值进行观察。另因本研究对象排除了eGFR＜60 mL·min-1·1.73m-2或血肌酐＞133μmol/L的肾功能不全患者，而这部分患者UACR普遍较高，使得纳入本研究的高UACR者较少，入选的UACR呈偏态分布，考虑存在人为偏倚，这也可能是本研究中UACR与尿钠相关性较弱的原因。

通过本研究可知，相比于低盐饮食者，长期高盐饮食的高血压患者不仅血压水平更高，且更易出现肾脏的早期损害，动脉硬化程度也更重。以此为依据指导临床，提示医师在接诊高盐饮食患者时，除给予降压治疗外，还应关注靶器官损害情况，完善相关检查，及早发现问题并治疗，同时指导此类患者尽早改变高盐饮食习惯，避免病情进展。