腹腔镜直肠癌根治术对患者免疫功能、盆腔植物神经和胃肠功能影响的研究

庞绍春，梁大顺，潘天生，林良学，吴国忠*

（1.广东省农垦中心医院普通外科，广东 湛江 524002；2.麻醉科）

直肠癌发病率位于消化道恶性肿瘤的首位，近年来其发病率和致死率呈逐年增长趋势［1］。随着腹腔镜结直肠手术的日益成熟，美国国立综合癌症网络指南已把腹腔镜直肠癌根治术定为推荐级别［2］。鉴于免疫功能与术后感染和肿瘤转移复发关系密切［3］；胃肠道功能能否尽快恢复关系到直肠癌患者的术后恢复［4］；盆腔植物神经功能能否保留关系到直肠癌患者的生活质量和心理健康［5］。本研究旨在探讨腹腔镜直肠癌根治术和传统开腹直肠癌根治术对直肠癌患者的免疫功能、胃肠功能及盆腔植物神经等的影响，以期为直肠癌的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年4月在广东省农垦中心医院行直肠癌根治术的76例男性患者作为研究对象。纳入标准：（1）经病理学和肠镜检查确诊为进展期直肠癌；（2）性功能及排尿功能正常，并已结婚或有固定性伴侣；（3）年龄＜60岁；（4）男性；（5）手术方式为 Dixton术式。排除标准：（1）合并严重心、肝、肺、肾功能不全患者；（2）凝血功能障碍或有潜在大出血患者；（3）肿瘤Ⅳ期，腹腔广泛粘连，肿瘤已经侵犯邻近组织或器官患者。通过详细介绍腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术的治疗方法和相应优缺点后，根据患者的意愿、病情及经济情况将患者分为观察组和对照组，各38例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究对象均签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会审核通过（批准号：NKY2016036）。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者均由同一组胃肠外科医师和麻醉科医师完成，均行全麻联合超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉。对照组在传统开腹下行Dixton式直肠癌根治术全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）。观察组在腹腔镜下行Dixton式直肠癌根治术TME：人工气腹压力维持在12～15 mmHg，腹腔镜操作孔的位置分别为左侧腹、麦氏点和平脐。在腹腔镜直肠癌根治术TME中，提紧已切断的肠系膜下动脉根部并拉向头侧，另一把钳子将直肠挡向肛侧形成对抗牵引，从而防止损伤肠系膜下神经丛；在找到骶前间隙后，以中线为中心，沿直肠系膜表面向两侧进行锐性分离，在接近两侧直肠旁沟皱褶时，主动暴露左、右侧腹下神经，当直肠旁沟皱褶形似“帐篷”样薄膜结构被分离出后，再逐步切开至腹膜返折部，从而防止损伤腹下神经；采用骶前隧道式分离法显露盆神经，同时应注意：（1）避免盲目从精囊腺尾部外侧切开。（2）当直肠前间隙分离达两侧精囊腺完全显露后的下水平线时，要横断Denonvillier筋膜。（3）当分离肛提肌裂孔边缘时，要杜绝盲目烧灼［6］。

1.3 观察指标 采用流式细胞技术检测2组术前、后的免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+和NK细胞）。手术2个月后，以勃起功能和排尿功能作为指标评估2组的盆腔植物神经功能。勃起功能的评价标准［7］：勃起功能与术前无差别为Ⅰ级；勃起硬度有不同程度的勃起功能下降为Ⅱ级；术后勃起功能丧失为Ⅲ级。Ⅱ级和Ⅲ级定义为勃起功能障碍。排尿功能的评价标准［8］：无排尿障碍，功能正常为Ⅰ级；轻度排尿障碍，尿频、B超显示膀胱残余尿≤50 ml为Ⅱ级；中度排尿障碍，极少情况下需导尿治疗，B超显示膀胱残余尿＞50 ml为Ⅲ级；尿潴留或尿失禁需留置尿管治疗为Ⅳ级。Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级均定义为排尿功能障碍。以腹胀持续时间、肛门排气时间、进食流质食物时间、胃动素和胃泌素为指标评估2组的胃肠功能。胃动素和胃泌素于手术前后抽取3 ml静脉血采用放射免疫法进行测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料和等级资料采用频数和百分比表示，采用卡方检验或秩和检验；计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者免疫功能指标比较 2组患者术后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和 NK 细胞均明显低于术前；观察组患者术后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者免疫功能指标比较

2.2 2组患者盆腔植物神经功能比较 观察组患者的勃起功能障碍构成比明显低于对照组（P＜0.05），排尿功能障碍构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者盆腔植物神经功能比较［n（%）］

2.3 2组患者胃肠功能比较 2组患者术后胃动素、胃泌素浓度均低于术前（P＜0.05）。观察组患者术后的胃动素浓度和胃泌素浓度均明显高于对照组，腹胀持续时间明显短于对照组，肛门排气时间和进食流质食物时间均明显早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者胃肠功能比较

3 讨论

血浆T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+和CD8+）和非特异性免疫细胞NK细胞可参与或介导一系列免疫反应，其数量及功能状态可有效反映机体的免疫能力［9］。2 组患者术后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞均明显低于术前，这可能与手术创伤、麻醉和气腹均可降低患者的免疫功能有关［10］。观察组患者术后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞均明显高于对照组，分析原因可能如下：免疫抑制程度与手术创伤程度密切相关，而腹腔镜直肠癌根治术对患者造成的创伤明显轻于开腹直肠癌根治术，而且腹腔镜直肠癌根治术患者恢复快［11］。

观察组患者的勃起功能障碍构成比明显低于对照组，提示腹腔镜直肠癌根治术可减轻盆腔植物神经的损伤，有利于提高直肠癌患者的生活质量，这与Hur等［12］报道类似，分析其机制可能与腹腔镜具有放大作用和术野清楚的特点，可清晰辨认各组织的解剖间隙层次，因此可更好地辨别手术区的细小神经纤维条索和血管，同时腹腔镜直肠癌根治术以精准和锐性分离为主，而开腹直肠癌根治术常需钝物牵拉和推压分离，对盆腔植物神经造成牵拉性损伤的可能性高有关［1］。

胃泌素和胃动素均是兴奋型胃肠激素，两者均可从多方面促进胃肠道蠕动，例如胃动素可通过调节消化间期肌电复合波周期性活动来促进胃排空，而胃泌素可刺激胃酸分泌，从而促使空腹样胃肠运动转为餐后样运动，因此胃泌素和胃动素的浓度过低均可导致胃肠功能紊乱［13-14］。观察组患者术后的胃动素浓度和胃泌素浓度均明显高于对照组，这与文献［15-16］报道的类似。2组术后胃动素、胃泌素浓度均低于术前，这可能是因为手术创伤刺激体内分泌儿茶酚胺增多从而抑制胃泌素和胃动素的分泌［13］。观察组患者腹胀持续时间明显短于对照组，同时观察组患者肛门排气和进食流质食物均明显早于对照组，提示观察组患者的术后胃肠功能恢复相对较快，这可能除了观察组患者术后的胃泌素和胃动素浓度明显高于对照组外，还可能与观察组患者的下床早、应激反应相对较轻等有关。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术能减轻免疫抑制，加快患者术后胃肠功能恢复和降低盆腔植物神经损伤，值得推荐。