冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗

沈春健，付嘉玉

（1.沈阳医学院附属第二医院心外科，辽宁 沈阳 110035；2.中国医学科学院阜外心血管病医院）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）是指冠状动脉内膜中的脂质沉积，内膜局灶性纤维化，形成粥样斑块致使血管壁变硬、管腔狭窄或闭塞，从而诱发心肌缺血、缺氧或坏死的心脏疾病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD）［1］。由于冠状动脉的血供与心肌血液之间出现求过于供时，心肌代谢的需要无法满足，则导致心肌缺血缺氧，而急剧的、暂时性缺血、缺氧引发心绞痛；持续的、严重的缺血可导致坏死。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗CHD的方法之一，伴随着CHD发病率的增长，CABG手术量亦呈逐年上升趋势［2］。现就CHD发病机制、手术适应证、桥血管选择、手术方式的选择、二级预防等方面进行阐述。

1 发病机制

当冠状动脉狭窄程度大于50%～75%时，人体在静息状态下可代偿，由于情绪激动、心动过速和增加运动等情况下导致心肌耗氧量增加时，可引起心肌供氧和需氧失衡，称为“需氧增加性心肌缺血”，是多数稳定型心绞痛的发病机制；当冠状动脉形成的斑块不稳定时，可发生破裂、糜烂或出血，在此基础上血小板聚集、并发形成血栓、冠状动脉痉挛、微血管栓塞致心肌缺血的加重和供氧的急剧减少，称为“供氧减少性心肌缺血”，是引起急性冠脉综合征的发病机制。

2 手术指征

为了帮助临床医生治疗CHD患者选择最优化的治疗方案，SYNTAX评分将冠状动脉的严重程度详细量化，作为CHD的危险分层的评估方法，从而判断CHD患者的临床预后［3］。

SYNTAX评分是针对复杂冠状动脉病变患者行药物洗脱支架的经皮冠状动脉介入（PCI）还是CABG治疗的依据，为临床医生选择最佳治疗方案提供循证学证据。评分系统基于左、右冠状动脉优势，每个分段占不同比重，结合冠状动脉病变数目、病变部位、冠状动脉是否完全闭塞、闭塞病变形态、分叉病变、主血管开口病变、严重迂曲、病变长度＞20 mm、严重钙化、血栓负荷、病变弥漫等情况将冠状动脉分为16段，应用计算机软件计算总分值，即SYNTAX评分，并将其划分为3个组，即低危组0～22分，中危组23～32分，高危组≥33分［4］。目前SYNTAX评分已经被多个研究中心应用，且证实了其研究的结果，在SYNTAX评分≥33分组中，CABG组死亡率较PCI组显著降低（P＜0.01）［5］。

在指导CHD的治疗策略方面，SYNTAX评分、欧洲心脏手术危险评估系统（EuroSCORE）评分等各种评估方法具有重要的作用。其中SYNTAX评分可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率［6］，EuroSCORE评分不仅可预测CABG术后近期和远期的死亡率，还能预测其他不良事件的发生［7］。一般而言，若SYNTAX评分＞33分，而EuroSCORE属于低危，应选择CABG。

3 桥血管的选择

行CABG治疗采用的桥血管多为大隐静脉、乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉。CABG的其优势在于左侧乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）的应用。临床相关研究表明，前降支病变患者应用LIMA为桥血管的远期通畅率要优于PCI［8-9］。LIMA吻合至前降支的远期通畅率5年为92%～99%、10年为95%～98%，是否使用LIMA至前降支的吻合作为CABG治疗CHD预后的独立风险因子，对患者生存质量及生存年限有显著影响［10］。

桥血管移植应用LIMA已经获得了很好的远期效果，主要与左前降支（left anterior descending branch，LAD）血管吻合，LIMA-LAD是CABG血管吻合的主要方式［11］。近期相关文献表明，采用“骨骼化”乳内动脉的游离，即不带乳内静脉、周围肌肉、筋膜及任何其他周围组织，增加乳内动脉长度，有选择的去除动脉末梢，可使乳内动脉的管腔更粗，不仅增加乳内动脉血流量，减少非体外循环下CABG（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）低灌注综合征的发生，还可避免围术期发生危险事件如左心室收缩功能衰竭、低心排血量综合征和心脏骤停［12］。

多支冠状动脉病变患者行CABG时可选择Y型复合血管桥，全动脉桥血管的常见方案是左胸廓内动脉-桡动脉Y型复合桥血管，动静脉桥血管的常见方案是左胸内动脉-大隐静脉Y型复合桥血管，应用Y型复合血管桥可以不用钳夹升主动脉，规避术后脑卒中发生风险等［13］。胃网膜右动脉可用于微创冠状血管动脉旁路移植术中剑突下小切口吻合右冠状动脉［14］。

4 手术方式的选择

目前，临床中CABG的常用方法分为体外循环下 CABG（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCABG）与OPCABG，其中OPCABG已成为微创冠状动脉血运重建技术的代表术式。

4.1 OPCABG OPCABG是指在心脏常规正常跳动的情况下行血管旁路移植，手术适应证是靶血管的管腔直径＞1.5 mm，无严重弥漫性血管病变的CHD患者，特别适用于体外循环下具有高危因素者，如高龄、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝肾功不全、脑血管病、凝血功能异常或障碍，或者升主动脉普遍钙化［15］、再次搭桥等。其具有恢复快，节约费用、减少住院时间、保护重要脏器等优点。

4.2 ONCABG ONCABG是使心脏完全停跳后完成血管旁路移植，主要适用于血管条件较差、病变广泛弥漫及左主干病变患者［16］。其具有术区暴露良好，吻合血管较方便，在无血状态下缝合血管，吻合口通畅率高等优点。

4.3 全机器人手术 机器人系统在胸腔镜辅助下微创完成CABG，由控制台、机械手臂及视频系统组成，医生的手术动作通过操作手柄被转换为电信号，通过系统程序输出指令，精确指导器械臂完成相同动作。冠状动脉造影显示单纯的前降支病变和（或）伴有对角支病变是最佳手术指征，前降支血管近端重度狭窄或完全闭塞，其远端靶血管条件良好的患者可行全机器人手术［14，17］。其具有保护胸廓骨性结构、创伤小、术野清晰、手术操作准确等优点。

4.4 小切口不停跳CABG 经典的小切口不停跳CABG选取胸骨左前第4肋间小切口或局部小切口在心脏不停跳直视下行旁路移植术，主要适用于冠状动脉左前降支单支病变或多支病变需要手术治疗者［18］。其具有围手术期死亡率低，输血需求低，手术部位感染率低，术后恢复时间短等优点。

4.5 杂交技术冠状动脉血运重建 杂交技术冠状动脉血运重建是PCI和外科微创CABG共同完成冠状动脉血运重建。手术先由微创旁路移植技术完成LIMA-LAD血管吻合，再结合内科非前降支病变的介入支架技术以恢复缺血心肌的血供，该技术多适用于以下患者：（1）冠脉造影术提示前降支严重钙化或严重狭窄不宜行介入治疗，而非LAD病变适合行PCI者；（2）不适合外科常规 CABG，同时其非 LAD 病变且适合 PCI者［19］。其具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、缩短住院时间等优点。

5 CABG术后二级预防

CABG是治疗CHD最重要的方法之一。行CABG的多数患者有长期吸烟或饮酒史，且伴有高血脂、高尿酸血症、糖尿病、高血压病等疾病，因此，CABG术后规律用药控制高危因素非常重要。术后二级预防对患者极其重要，不但可以提高桥血管远期通畅率，延缓动脉硬化进展，还可改善患者预后，提高其生活质量。

5.1 抗血小板聚集/抗凝治疗 CABG术后二级预防应尽早启动抗血小板聚集治疗，患者合并其他抗凝指征，如心房颤动、深静脉血栓形成或人工机械瓣膜置换等需行抗凝治疗［20］。CABG术后的抗血小板治疗需个体化。需从疾病状态、并发症、手术因素等相关方面进行评估，主要为双联抗血小板（dual antiplatelet therapy，DAPT）的强化治疗和单药持续治疗两个阶段。对于急性冠脉综合征和稳定型心绞痛患者，应在术后尽快启用DAPT，药物多为替格瑞洛或氯吡格雷加阿司匹林，可长达12个月，以提高旁路静脉血管通畅率［20-21］；既往有心肌梗死病史，且血栓形成风险高且无出血高风险的患者，可以从延长DAPT至1年以上中获益［22］。

5.2 血脂治疗 他汀类药物是CABG术后患者降低胆固醇浓度的基石。在排除禁忌证的前提下，CABG术后全部患者均应尽早且长期口服他汀类药物［21］，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。根据CABG术后降低血脂及延缓动脉硬化的必要性，若患者对最大耐受剂量他汀未达到预期效果，建议在应用他汀类药物基础上加用非他汀类降胆固醇药物依折麦布［23］。

5.3 血糖调控 糖尿病患者合并CHD首选的血运重建治疗方案是CABG，而糖尿病是影响CABG围术期及术后远期疗效的主要因素，因此血糖调节对于CABG术后患者至关重要。CABG患者围手术期首选应用胰岛素降糖，非重症医学科的患者，若可以正常饮食的，可应用基础（长效）-餐时（短/速效）胰岛素皮下注射治疗；如果血糖控制不佳，建议改成胰岛素静脉持续泵入；若患者病情许可，建议口服合适的降糖药物［24］。对于术后院外血糖的调控，需内泌科医生制定降糖方案，需兼顾血糖控制的有效性和相关降糖药物的心血管安全性。

5.4 尿酸治疗 高尿酸血症是心血管及其他相关疾病（2型糖尿病、高血压病、慢性肾功能衰竭等）的独立危险因素，因此防治和规范化治疗高尿酸血症对改善CABG患者预后有着重要作用。患有高尿酸血症的CABG术后患者，建议尿酸应降至360 μmol/L以下。如果患者有痛风发作，则需要长时间调节尿酸＜300 μmol/L，以防止频繁的痛风发作。预防高尿酸血症的主要策略是通过生活方式指导和避免引起高尿酸血症的因素，如控制体重、戒酒、低嘌呤饮食、多饮水勤排尿等；亦可选择药物治疗，如别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆［25］。

6 小结

CABG是治疗CHD效果最佳的手段之一，主要采用自体血管对狭窄或闭塞的冠状动脉进行血液循环重建，以达到改善冠状动脉供血的目的。其核心技术是靶血管定位准确并在病变远端位置进行吻合，高质量的桥血管是近期和远期血管通畅率的重要条件，与大隐静脉桥相比，“骨骼化”游离乳内动脉具有减少胸骨感染和增加动脉桥血管使用等优点，但由于手术操作过程中距离动脉较近，术中的直接机械损害或热灼伤等因素容易破坏乳内动脉的功能和结构完整性，因此对于是否“骨骼化”仍要争议，需要大量临床数据进一步证实其远期效果。