综合干预对围绝经期2型糖尿病患者的远期影响*

何玉琴 蒋格林 刘晋英

（广东省广州市天河区妇幼保健院妇科 广州510006）

2型糖尿病是因遗传因素和环境因素共同作用导致胰岛素分泌不足、胰岛素敏感性降低，从而引起以慢性高血糖为主要临床表现的内分泌疾病。而长期的血糖紊乱可导致心脑血管、外周神经、眼睛等多个重要组织器官出现严重并发症，直接影响和威胁患者的身心健康。据报道[1]，目前中国成人糖尿病患病率约11%，中国成人糖尿病患者数量高达1.14亿，位居世界第一，占全球成人糖尿病患者总数的1/4以上，且这一数据仍在继续增长，预计到2045年将增至1.2亿。糖尿病及其并发症不仅严重影响患者生存质量和预期寿命，同时也为社会和家庭带来了极大的医疗和经济负担，因此对于如何有效控糖达标以及预防远期并发症的发生，成为临床一线的基层医疗工作者的巨大挑战。围绝经期是指女性由性成熟期进入老年期的过渡时期，以闭经3～12个月或频繁出现不规则月经为起点，多发生在39～51岁，平均持续时间为4年[2]。围绝经期妇女由于性激素减少会出现焦虑、抑郁、月经不调、潮热冷汗、烦躁、心悸、性功能减退等一系列临床症状，对患者精神、生理、心理及生活质量造成一系列严重影响。而如何有效帮助处于围绝经期的2型糖尿病妇女保持良好心态，稳定情绪，以及有效控制血糖达标和预防远期并发症，安全度过围绝经期具有重要意义。本研究旨在探讨综合强化干预措施对围绝经期2型糖尿病患者的干预效果及远期相关并发症的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月～2017年3月我院门诊接诊的围绝经期2型糖尿病患者146例，随机分为对照组和观察组各73例。对照组年龄42～59岁，平均年龄（51.75±5.86）岁；糖尿病病程 1～8年，平均病程（3.34±2.53）年；文化程度：初中及以下者29例，高中及以上者44例。观察组年龄41～58岁，平均年龄（50.62±5.54）岁；糖尿病病程 2～9年，平均病程（3.42±2.78）年；文化程度：初中及以下者30例、高中及以上者43例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]中的诊断标准，且经相关临床检查确诊为围绝经期综合征；（2）具有一定沟通和理解能力；居住环境相对固定，迁移流动性小；依从性较好；签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）沟通和理解障碍患者；（2）无相对固定住所，迁移流动性大，无法追踪者；（3）依从性差者；（4）存在明确糖尿病并发症患者；（5）其它糖尿病类型患者。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 采取药物治疗+常规干预措施。常规护理干预包括：建立档案；发放血糖监测记录手册、搭建医患交流、咨询的QQ和微信互动平台；定期举办社区围绝经期健康教育讲座、糖尿病健康宣教讲座；指导血糖等指标的自我监测；对血糖控制不佳和良好进行分组管理；在社区宣传栏张贴宣传海报、发放宣传手册；按时电话或上门随访等措施。持续干预1年。

1.4.2 观察组 在对照组基础上采取远期并发症预防性综合强化干预措施。（1）心理引导干预。在竞争日趋激烈的现代社会大环境下，因为受到工作环境、家庭环境以及围绝经期特殊的生理状态影响，处于本阶段的女性情绪基本不太稳定，极易受到外界因素刺激影响而表现出烦躁、激怒或情绪低落的状态，严重影响患者的生活、生存质量。同时心理社会应激也会对2型糖尿病患者的血糖波动造成明显影响。因此，必须通过心理解压、引导干预措施来调整患者心理状态，一方面可让患者保持积极乐观的心态，从容面对平稳度过围绝经期；另一方面也有助于提升患者自我管理能力，达到平稳控制血糖水平的目的[4～6]。（2）家庭介入配合干预。家庭是人类社会最基本、最重要的生活单位，是个体身心健康发展的重要场所，家庭居住环境、经济条件、氛围、饮食结构、交流沟通方式等因素都会对患者的健康状态造成影响。对于围绝经期的中老年女性而言，温馨和谐的家庭氛围，一方面可使其感受到家人对她的关心和爱护，提升幸福感和保持积极乐观的心态；另一方面，也可以为患者提供控制饮食、体质量以及合理锻炼和按时服药的条件，促进患者行为习惯改变和养成，从而更好地控制血糖水平[7～8]。（3）血糖水平强化控制干预。糖尿病治疗的核心是控制血糖，而血糖波动是用于描述血糖在高峰及低谷之间的不稳定状态。相关研究证实[9]，降低糖化血红蛋白（HbA1c）可有效降低糖尿病慢性并发症的发生率，但HbA1c仅反映平均血糖。研究发现[10]，血糖波动可能成为平均血糖外糖尿病慢性并发症的独立危险因素，血糖波动越大，并发症发生率越高，而性别、病程以及糖化血红蛋白指数都是影响2型糖尿病患者血糖波动的独立风险因素[11～12]。所以有效控制血糖波动，同样也可有效减少或预防糖尿病并发症的发生发展。因此，制定相关血糖控制目标如下：HbA1c＜7.0%，餐后2 h血糖（2 hPG）＜10.0 mmol/L；空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L。（4）严格控制血压。2型糖尿病患者高血压病的发生率在30%以上，主要为原发性高血压病。研究表明[13～14]，40%的45岁左右2型糖尿病患者伴有高血压病，而75岁左右2型糖尿病伴高血压病上升至60%。高血压病与糖尿病二者并存可显著增加患者的心血管风险，因此有效控制血压可延缓靶器官损害，减少各种糖尿病并发症的发生，降低心血管事件发生率及患者病死率，严格控制2型糖尿病患者高血压势在必行。因此，要求每天早上和晚上分别监测血压2～3次，同时指导患者坚持药物治疗和准时服药，提高患者依从性；以健康讲座形式宣传烟、酒、盐对疾病的不利关系，要求患者戒烟、戒酒，同时限制每日食盐摄入量＜6 g；指导患者进行有效睡眠管理，保证患者充足的睡眠。相关研究表明[15～16]，35～55 岁在职高血压病患者平均睡眠时间≥7 h/d可提高血压控制率。（5）控制肥胖，饮食干预纠正血脂代谢紊乱。根据患者的具体情况、地区性饮食习惯、民族特点等因素，制定个体化饮食计划。对患者的饮食营养搭配和能量供应进行科学合理的评估与计算，制定每天和阶段性的饮食计划。对于肥胖糖尿病患者，限制高脂肪和高胆固醇食物，建议和倡导清淡饮食。为预防和减少低血糖事件发生，建议患者采取少食多餐制饮食，指导患者补充微量元素锌、铬、硒和维生素。（6）血液黏稠度控制干预。告知患者每日常规饮水量必须在1 500 ml以上，最好以白开水、淡茶水、矿泉水等为主，禁止饮用含糖饮料；在运动锻炼前后、高温季节、工作高温环境、沐浴以及摄入蛋白质食物较多等情况下，适当增加补水量；早期予以用阿司匹林等药物进行抗凝预防性治疗。（7）并发症定期检测干预。指导患者正确使用血糖监测仪，要求患者每3个月来院进行1次糖化血红蛋白、甘油三酯水平检测，定期进行大血管病变检测，并针对有并发症趋向的患者制定个体化的干预措施，延缓并发症进展。（8）运动疗法和踝泵训练干预。鼓励患者进行适当有氧运动。根据患者生活环境、工作环境和家庭状况，制定餐后个性化的体育锻炼运动方案，包括做操、打太极拳、游泳、慢跑、散步等，每天运动30 min～2 h，遵循循序渐进、由弱到强的原则。同时，为了预防糖尿病病足的发生，要求患者每日坚持踝泵训练[17]。持续干预1年。

1.5 观察指标 （1）观察两组干预前后生存质量变化。采用糖尿病特异性生存质量量表（DSQL）[18]，于干预前后对两组患者进行统一问卷调查，内容包括生理功能、心理功能、社会关系及治疗4个维度，共计27个条目，分值越高代表生存质量越好。问卷由两组患者自行填写，对不理解的项目给予解释，总计发出调查问卷146份，回收有效问卷146份，回收率100%。（2）记录两组干预前后血糖水平，包括FPG、2 hPG和HbA1c。（3）比较两组干预前后血糖控制达标率。血糖控制达标：HbA1c＜7%，2 hPG 10.0 mmol/L，FPG＜7.0 mmol/L。（4）比较两组蛋白尿异常率。正常：＜30 μg/mg；微量蛋白尿：30～299 μg/mg；大量蛋白尿：≥300 μg/mg。蛋白尿异常率=（微量蛋白尿+大量蛋白尿）/总例数×100%。（5）记录两组干预期间并发症发生率。

1.6 统计学分析 数据处理采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用比率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后生存质量评分比较 干预前，两组生存质量各维度评分比较无显著性差异（P＞0.05）；干预后，观察组生存质量各维度评分均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后生存质量评分比较（分，±s）

表1 两组干预前后生存质量评分比较（分，±s）

组别 n 生理功能干预前 干预后治疗干预前 干预后对照组观察组心理功能干预前 干预后社会关系干预前 干预后73 73 t P 43.67±5.34 44.04±5.21 0.424＞0.05 46.59±4.78 49.82±5.38 3.845＜0.05 23.45±4.65 23.44±4.45 0.013＞0.05 25.61±4.82 28.79±5.32 3.785＜0.05 12.97±3.82 12.75±3.57 0.356＞0.05 14.61±3.22 17.41±3.74 4.487＜0.05 10.74±2.31 10.58±2.64 0.340＞0.05 12.21±2.41 16.31±2.24 10.647＜0.05

2.2 两组干预前后血糖水平比较 干预前，两组FPG、2 hPG和HbA1c水平比较无显著性差异（P＞0.05）；干预后，观察组FPG、2 hPG和HbA1c水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后血糖水平比较（±s）

表2 两组干预前后血糖水平比较（±s）

HbA1c（%）干预前 干预后对照组观察组组别 n FPG（mmol/L）干预前 干预后2 hPG（mmol/L）干预前 干预后73 73 t P 10.21±1.58 10.32±1.67 0.409＞0.05 9.02±1.34 6.52±1.45 10.819＜0.05 11.92±4.78 11.56±4.92 0.448＞0.05 10.33±4.33 9.02±3.00 2.125＜0.05 7.67±2.82 7.37±2.79 0.875＞0.05 6.89±1.47 5.98±2.35 2.805＜0.05

2.3 两组干预前后血糖控制达标率比较 干预前，两组FPG、2hPG和HbA1c控制达标率比较无显著性差异（P＞0.05）；干预后，观察组FPG、2hPG和HbA1c控制达标率均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后血糖控制达标率比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发 生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.5 两组蛋白尿异常情况比较 观察组蛋白尿异常率明显低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组蛋白尿异常情况比较[例（%）]

3 讨论

糖尿病是全球性公共卫生问题，而我国因人口基数大、老龄化现象等因素导致糖尿病流行形势尤为严峻，近年来患病率不断攀升，患病人数高居世界第一。糖尿病已成为继心脑血管疾病、恶性肿瘤后又一个严重危害我国人民健康的重要慢性非传染性疾病，给个人、家庭和社会带来了沉重经济和精神负担。对于糖尿病患者而言，如果血糖控制稳定则无需长期住院治疗，因此大部分患者都是在社区覆盖医院接受慢病管理。针对居民自我防治意识薄弱的现状，作为基层一线医疗单位，对于糖尿病远期并发症的早干预、早发现、早诊治的临床地位就显得尤为重要。从糖尿病总体流行病学患病率来讲，男性高于女性，但50岁以后女性糖尿病发病率逐渐增加并超过男性。而女性在40～60岁这个年龄阶段正好处于围绝经期，停经或月经周期紊乱、月经量异常，常表现为喜怒无常、烦躁、失眠等临床症状，严重影响个人和家庭的生活质量，对于同时处于围绝经期的2型糖尿病患者的血糖有效控制及其远期并发症的防治更是极其不利的。目前健康宣教干预、饮食干预、心理治疗干预、运动干预以及血糖监测等是国际上公认的糖尿病治疗金标准。但现阶段我国一线基层医疗社区对中老年女性2型糖尿病及远期并发症的防治仍然存在干预不足的情况，因此探讨和建立可持续发展的2型糖尿病社区综合强化干预模式成为必然[19]。

本研究结果显示，干预前，两组生存质量各维度评分、血糖水平比较无显著性差异（P＞0.05）；干预后，观察组生存质量各维度评分高于对照组，FPG、2 hPG和HbA1c水平均明显低于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。说明综合强化干预措施对围绝经期2型糖尿病患者的干预效果显著，能够有效改善患者生理、心理状态，提高其生存质量；同时能够更平稳地控制血糖水平、降低远期并发症风险。

控制血糖水平是糖尿病治疗的基础，是2型糖尿病的治疗和预防远期并发症的原则和目标。通过综合强化干预方式和药物治疗，积极开展一系列糖尿病监测和干预措施，是一线基层单位对糖尿病血糖水平的有效控制和远期并发症有效防治的首要选择。空腹血糖是糖尿病患者常规检测项目，对糖尿病的诊断疗效观察、推断预后有着十分重要意义，但受到诸多因素影响，检测有一定的局限性，准确性也相对较低。HbA1c是葡萄糖和血红蛋白长期接触所形成，可以反映患者过去3个月的平均血糖水平。其最大的优点是不需要患者空腹或禁食，而且准确率较高，也不受外界因素如药物、手术等影响，检测结果比较稳定。同时，糖尿病患者后期会引发一系列并发症，严重危害患者健康，而糖尿病肾病是其常见并发症，尿微量白蛋白则可作为糖尿病肾病早期的诊断标准。本研究结果还显示，干预前，两组FPG、2 hPG和HbA1c控制达标率比较无显著性差异（P＞0.05）；干预后，观察组 FPG、2 hPG 和 HbA1c控制达标率均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组蛋白尿异常率明显低于对照组（P＜0.05）。综上所述，结合目前我国实际国情和慢病管理现状，我们认为作为一线基层医疗机构，对于所负责辖区的糖尿病患者，特别是围绝经期2型糖尿病中老年女性患者，在采取常规药物治疗和常规区域宣教护理干预基础上，更应该建立以远期并发症为防治目的的综合强化干预的措施，对患者实施血糖控制、血压达标、远期并发症相关指标定期检测等一系列强化干预手段，这对于更平稳地控制血糖水平、降低远期并发症风险、提高患者生存率以及减轻家庭和社会医疗经济负担有着重要实际的临床意义，值得在临床推广。