AVAPS无创机械通气治疗老年急性心力衰竭合并低氧血症的临床研究

急性心力衰竭合并低氧血症病人临床情况危重，死亡率高，尽早给予无创机械通气能够减轻肺水肿，减少有创机械通气的概率，缩短重症监护室(ICU)住院时间，降低医疗费用[1]。双水平气道正压(bi-level positive airway pressure，BiPAP)模式是目前无创机械通气最常用模式，平均容量保证压力支持(average volume-assured pressure support，AVAPS)模式是一种适应性通气模式。本研究比较AVAPS模式与BiPAP模式治疗老年急性心力衰竭合并低氧血症的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月—2015 年3月在我院老年重症病房住院的急性心力衰竭合并低氧血症的老年病人40例，其中男26例，女14例，年龄65～89(74.2±2.3)岁。采用随机数字表法将病人随机分为治疗组与对照组，每组20例。两组病人在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 符合《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》诊断标准[2]；心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级者且指脉氧饱和度<90%；签署知情同意书。

1.3 排除标准 支气管哮喘、严重神经系统障碍、严重肝肾功能不全者。

1.4 方法 仪器设备均选用Philips V60呼吸机及该机器原装鼻罩或口鼻面罩。两组病人均给予抗心力衰竭的标准药物治疗，包括利尿剂(呋塞米40 mg 静脉注射)、扩张血管(硝酸甘油起始剂量10 μg/min)，吗啡(3 mg 静脉注射)，诱发因素考虑为感染者，给予相应的抗感染治疗，并根据病人的反应酌情调整上述药物。治疗组采用AVAPS模式，呼吸频率(respiratory rate，RR) 12～15 次/min，吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen，FiO2)30%，最低压力8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，最高压力20 cmH2O，呼气压(expiratory positive airway pressure，EPAP) 5 cmH2O，潮气量8～10 mL/kg，病情好转则逐渐下调潮气量，直至脱机。对照组采用BiPAP模式，呼吸频率12～15 次/min，FiO230%，吸气压(inspiratory positive airway pressure，IPAP)8～20 cmH2O，呼气压5 cmH2O，吸气压从8 cmH2O开始，若病人能耐受逐渐上调至20 cmH2O，具体压力水平取决于病人的耐受性和通气效果。呼吸机调整由同一呼吸治疗师进行。治疗过程中严密监测生命体征的变化，根据病情适当调整吸气压、呼气压及氧流量，病情好转后逐步降低吸气压，减少带机时间直至脱机。观察两组病人对呼吸机的耐受性，低氧血症时间、心力衰竭缓解情况及各项实验室检查结果，治疗过程中若病情恶化立即停止试验，更改治疗方案。

1.5 监测指标 两组治疗前及治疗30 min、24 h、72 h进行血常规、心肌酶谱、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、凝血功能、血气分析检查，并进行心电图、血压、血氧饱和度(SaO2)持续监测。

2 结 果

2.1 两组治疗前后呼吸及血气指标比较 两组病人低氧血症均在30 min内得到纠正，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗24 h、72 h，两组pH、动脉血氧分压(PaO2)、SaO2较治疗前明显升高，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、NT-proBNP较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后各时间段呼吸及血气指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后血气分析及NT-proBNP比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.2 两组呼吸机参数调整情况 呼吸机治疗30 min内两组低氧血症均得到纠正(SaO2>90%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组呼吸机参数人工调整次数低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组机械通气待机总时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组机械通气治疗参数比较(±s)

与对照组比较，1)P<0.05

2.3 不良反应 治疗组有2例出现恶心、憋气等不良反应，对照组有3例出现腹胀、憋气、口干等不良反应，但均未退出治疗。两组均无因病情加重改为有创机械通气治疗的病例。

3 讨 论

急性心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，是年龄大于65岁病人住院的主要原因，其住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。心力衰竭发病率高，预后差。急性心力衰竭时心室充盈压的快速急剧升高会导致低氧血症甚至呼吸衰竭，常常需要机械通气[3]。机械通气治疗心力衰竭源于其血流动力学及呼吸的双重益处。Haruki等[4]研究发现，无创正压通气不仅可降低后负荷，增加心输出量及每搏射血量；而且能降低二尖瓣反流，改善心室重构和左室功能，能提高迷走神经张力[5]。在呼吸方面，机械通气能改善病人通气，减轻肺水肿；通过减少呼吸肌氧耗，能够有效缓解过度应激反应，同时，通过减少肺泡萎陷及扩张呼吸道，能够有效增加气体交换的面积，改善低氧血症[6]。

智能化的无创机械通气模式是临床研究的热点[7]。BiPAP模式是目前临床应用最广泛的一种双水平压力支持通气模式[8]；AVAPS是一种新的双水平支持通气模式，在该模式下，仅需设定目标潮气量、允许的IPAP值等基本参数，呼吸机根据测得的气道压力和实际潮气量自动调整IPAP，直至达到目标潮气量[9]。本研究结果显示，两组纠正急性心力衰竭病人低氧血症时间比较差异无统计学意义；治疗组呼吸机参数人工调整次数明显低于对照组，减少了工作量且不增加不良反应[10-11]。本研究还观察到，随着心力衰竭的好转NT-proBNP水平明显下降，与其他的研究一致[12-14]。治疗组无创机械通气总带机时间短于对照组，证明AVAPS模式能更快纠正低氧血症，减轻心脏前后负荷，缩短入住ICU时间，降低医疗费用，具有良好的卫生经济学效应。因此， AVAPS模式无创机械通气可在急性心力衰竭合并低氧血症病人中推广应用。