基于回顾性调查的射血分数正常心力衰竭中医证候特征探析

姚红旗1，赵志强，王贤良，毕颖斐，毛静远

射血分数正常心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)是指一组具有心力衰竭症状和(或)体征，以左室射血分数(LVEF)正常而舒张功能异常为特征的临床综合征[1]。HFNEF在心力衰竭病人中占40%～71%，且发病率有逐年增高趋势[2]。在已过去的20年中，随着射血分数减少心力衰竭(heart failure with reduces ejection fraction，HFREF)规范治疗的普及，其生存率得到明显改善，而HFNEF却缺乏明确改善预后的治疗手段。在此背景下，中医药常被经验性地应用于HFNEF的治疗，但有关其中医证候特征却缺乏系统研究。本研究采用回顾性调查的方法，在与HFREF、无心力衰竭(NHF)病人比较分析的基础上初步探索HFNEF的中医证候分布特征，为进一步深入研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源 选取2014年3月—2015年4月天津中医药大学第一附属医院心血管科符合HFNEF、HFREF、NHF入选标准的住院病人各30例。

1.2 西医诊断标准 参考《2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]、《2010年射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》[4]以及《2014年中国成人心力衰竭诊断与治疗指南》[5]相关诊断标准。

1.3 中医辨证标准 参考《中医临床诊疗术语国家标准(证候部分)》(1997年发布)[6]、《中药新药临床研究指导原则》[7]、《中医诊断学》[8]及《中医内科学》[9]等拟定。

1.4 纳入标准

1.4.1 HFNEF的纳入标准 年龄>40岁；病人具有下列症状及体征之一，①症状：肺部啰音或双下肢水肿，胸片提示胸腔积液、肺淤血或心脏肥大，②体征：轻或中度的劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；LVEF>50%(改良Simpson法)且左室舒张末容积指数<97 mL/m2。

1.4.2 HFREF的纳入标准 年龄>40岁；LVEF≤45%(改良Simpson法)；接受心力衰竭规范的药物治疗，目前病情稳定者。

1.4.3 NHF的纳入标准 年龄>18岁；LVEF≥50%(改良Simpson法)；脑钠肽(BNP)<35 pg/mL。

1.5 排除标准 急性冠脉综合征、肥厚性心肌病、先天性心脏病、严重心脏瓣膜病、合并肝/肾等重要脏器严重功能衰竭、恶性肿瘤、妊娠或哺乳期妇女。

1.6 研究方法 ①调查表制定：分别制定HFNEF、HFREF及NHF的中医证候回顾性预调查表，并进行测试、改进，最终确定正式调查表。 ②病例信息提取：从筛选合格的住院病例中采集一般人口学资料、合并疾病、中医四诊信息、入院诊断等信息，填写调查表。③证候要素提取：分别由两名主治医师通过阅读原始病历并参考《中医临床诊疗术语国家标准(证候部分)》(1997年发布)[6]、《中医诊断学》[8]进行中医证候要素判断，判断不一致时由1名副主任医师组织讨论进行判定。

1.7 研究注册 该研究方案在中国临床试验注册中心(http://www.chictr.org.cn)进行注册，注册号：ChiCTR-EOC-15007621。

1.8 统计学处理 所有数据核查无误后，由数据管理员采用EpiData3.1软件进行数据双录入，建立数据库。采用SPSS16.0进行数据统计分析。对于描述性数据资料进行频次分析，计数资料用例数和百分比表示，连续性变量属正态分布者选用t检验或者方差分析，非参数变量则采用χ2 检验或秩和检验。

2 结 果

2.1 人群特征

2.1.1 一般人口学特征 HFNEF组年龄、女性比例均大于HFREF组、NHF组(P<0.01)；HFNEF组吸烟史及饮酒史比例低于NHF组和HFREF组(P<0.01)；3组民族、体重、婚姻状况、职业等比较差异无统计学意义。详见表1。

表1 HFNEF与HFREF、NHF人群特征比较

2.1.2 合并疾病分布情况 HFNEF病人的合并疾病前4位依次是高血压病、冠心病、糖尿病、心房颤动。HFNEF组合并高血压、心房颤动比例明显高于HFREF组和NHF组(P<0.05)，合并陈旧心肌梗死比例低于HFREF组(P<0.01)。详见表2。

表2 HFNEF组、HFREF组、NHF组合并疾病分布情况 例(%)

2.2 中医证候特征 不同中医证候要素分别在HFNEF组、NHF组、HFREF组内的出现频次(百分比)及组间分布特征见表3。

2.2.1 组内分布特征

2.2.1.1 HFNEF组 气虚(96.67%)>血瘀(90.00%)>水停(66.67%)>阴虚(56.67%)、痰浊(56.67%)>热蕴(30.00%)>气滞(26.67%)>阳亢(16.67%)>寒凝(6.67%)>血虚(3.33%)、阳虚(3.33%)、津亏(3.33%)、气陷(3.33%)。

2.2.1.2 HFREF组 气虚(100.00%)、血瘀(100.00%)>痰浊(76.67%)>阴虚(53.33%)>水停(40.00%)>气滞(26.67%)>热蕴(6.67%)、阳亢(6.67%)>阳虚(3.33%)>血虚(0.00%)、津亏(0.00%)、气陷(0.00%)、寒凝(0.00%)。

2.2.1.3 NHF组 气虚(83.33%)>血瘀(76.67%)>阴虚(63.33%)>阳亢(43.33%)>气滞(40.00%)>痰浊(36.67%)>热蕴(23.33%)>血虚(3.33%)、水停(3.33%)>阳虚(0.00%)、津亏(0.00%)、气陷(0.00%)、寒凝(0.00%)。

2.2.2 组间分布特征

2.2.2.1 虚性证候要素 气虚：HFREF组(100.00%)>HFNEF组(96.67%)>NHF组(83.33%)；血虚：HFNEF组(3.33%)、NHF组(3.33%)>HFREF组(0.00%)；阴虚：NHF组(63.33%)>HFNEF组(56.67%)>HFREF组(53.33%)；阳虚：HFNEF组(3.33%)、HFREF组(3.33%)>NHF组(0.00%)；津亏：HFNEF组(3.33%)>NHF组(0.00%)、HFREF组(0.00%)；气陷：HFNEF组(3.33%)>NHF组(0.00%)、HFREF组(0.00%)。

2.2.2.2 实性证候要素 血瘀：HFREF组(100.00%)>HFNEF组(90.00%)>NHF组(76.67%)；水停：HFNEF组(66.67%)>HFREF组(40.00%)>NHF组(3.33%)；痰浊：HFREF组(76.67%)>HFNEF组(56.67%)>NHF组(36.67%)；热蕴：HFNEF组(30.00%)>NHF组(23.33%)>HFREF组(6.67%)；阳亢：NHF组(43.33%)>HFNEF组(16.67%)>HFREF组(6.67%)；气滞：NHF组(40.00%)>HFNEF组(26.67%)、HFREF组(26.67%)；寒凝：HFNEF组(6.67%)>NHF组(0.00%)、HFREF组(0.00%)。

表3 HFNEF组、HFREF组、NHF组中医证候要素分布 例(%)

3 讨 论

近年来随着对HFNEF认识的不断深入，发现HFNEF的预后并不乐观，中医药经常被经验性地加载应用于治疗HFNEF病人，临床研究多报道其有效，但这些研究的入选标准多不相同，结果可靠性偏低[10]。明确HFNEF中医证候特征是开展高质量中医药干预研究的前提，在此背景下，课题组在比较分析HFNEF、NHF、HFREF的基础上，探讨HFNEF中医证候特征及其演变规律。本研究表明，HFNEF组以女性、高龄多见(70岁以上人群较多)，合并高血压病、糖尿病、房颤比例较高，而有吸烟/饮酒史、合并陈旧心肌梗死者比例明显低于HFREF组，研究结果与现有流行病学资料一致[11-16]。HFNEF组中医证候特征为本虚标实，主要本虚性证候要素是气虚、阴虚，而血虚、阳虚少见；主要标实性证候要素是血瘀、水停、痰浊、热蕴等。组间比较表明，HFNEF组阴虚、阳亢的比例高于HFREF组，而低于NHF组；HFNEF组气虚、血瘀、痰浊比例高于NHF组，而低于HFREF组；HFNEF组水停、热蕴均高于HFREF、NHF组。提示3组中医证候分布呈现一定的演变趋势，从NHF、HFNEF到HFREF，阴虚、阳亢比例逐渐减少，气虚、血瘀、痰浊比例逐渐增多，此外，水停、热蕴在HFNEF组相对较为常见。

从疾病发展过程来看，HFNEF病人早期未出现心力衰竭症状时临床常表现为合并高血压病、冠心病、糖尿病、房颤等，这些疾病的中医证候特征均以阴虚最为常见[17-21]，结合本次回顾性调查研究结果，认为阴虚是HFNEF的始动环节，在HFNEF的发生发展过程中起着关键作用。相较于HFREF的中医基本证候特征已有共识对其进行归纳、总结[22]，当前对HFNEF 的认识明显不足，且常常与 HFREF混淆，二者在流行病学、病生理机制、临床干预、远期预后等方面并不完全相同，存在许多差异，其中医证候特征也应该有所区别，回顾性调查研究结果也证实了这种推论。

该回顾性研究样本量较小且来源于单中心，因此结论不可避免地存在一定的局限性。今后还需进一步开展多中心、大样本、前瞻性流行病学调查研究，为更加客观、全面把握HFNEF中医证候特征提供依据。