不同胎龄早产儿实足24月龄神经心理发育状况分析

杨静仪，黄赛君，何小颖，颜 玉，廖燕薇，吴翠玲

佛山市妇幼保健院儿童保健科，广东 佛山 528000

随着围产医学和新生儿重症监护医学的不断进步和发展，早产儿尤其是极早产儿、超早产儿存活率和生存质量明显提高[1-5]。由于其各器官系统发育尚不成熟，常伴有多种出生高危因素，对神经心理发育的结局产生重大影响，远期可造成神经系统后遗症发生率增加[6-8]。研究发现，＜32周早产儿12%存在神经发育损害，8%合并脑瘫不能独立行走，5%合并认知障碍，10%合并语言发育迟缓，1%合并听力损伤[9]。因此，在救治早产儿同时，努力改善存活早产儿的远期神经系统发育结局受到新生儿学、神经学、儿童保健学等多学科的共同关注。对早产儿的早期神经发育研究中，国内外大多神经心理评估对早产儿仅校正年龄至2岁。国内大多报道早产儿早期校正年龄神经心理发育基本达同龄足月儿水平；而早产儿实际年龄神经心理发育落后于足月儿[10-13]。本研究回顾性分析了159例不同胎龄早产儿校正12月龄、实足24月龄随访的神经心理测评结果和影响神经心理发育的新生儿严重并发症等随访资料，了解其神经心理追赶发育现况，为进一步改善早产儿的神经心理发育结局提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年在佛山市妇幼保健院出生，随后在儿童保健科随访至实足24月龄随访的159例早产儿为研究对象。纳入标准：出生胎龄＜ 37 周；家长愿意接受健康宣教，能定期随访至实足年龄2 岁。排除标准：先天性神经系统畸形，严重先天性畸形，先天性遗传代谢性疾病。根据出生胎龄，将早产儿分为34周≤出生胎龄＜37周的低危组（n=97）；32周≤出生胎龄＜34周的中危组（n=36）；出生胎龄＜32周的高危组（n=26）。

1.2 方法

1.2.1 随访资料收集 收集3组不同胎龄早产儿基本信息，主要包括：胎龄、出生体质量、分娩方式、新生儿主要并发症、母孕期疾病、父母亲年龄、文化程度、职业等。

1.2.2 神经心理测评 采用北京首都儿童研究所《0～6岁儿童神经心理发育量表》[14]对所有研究对象进行神经心理发育评估。测试结果包括总发育商和5个分能区发育商（大运动、精细运动、认知、语言、社交行为），评价标准以发育商表示，发育商≥130为优秀，115≤发育商≤129为中上，85≤发育商≤114为正常，70≤发育商≤84为中下，发育商≤69为低下。测试均由专业培训并取得测验资格的培训人员严格按指导语完成。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间均数比较采用方差分析，计数资料以率和构成比表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同胎龄的早产儿出生基本情况与新生儿并发症比较分析

3组不同胎龄的早产儿的性别差异无统计学意义（P＞0.05）。早产儿随胎龄和出生体质量的减少，出生合并新生儿肺炎、高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿贫血、颅内出血性疾病、呼吸窘迫综合征、先天性心脏病、低甲状腺素血症、宫内感染、肠坏死、败血症等严重并发症增多，合并多种严重并发症增多，差异具统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 不同胎龄的早产儿出生基本情况与出生高危因素比较分析[n（%）]

2.2 不同胎龄的早产儿校正12月龄神经心理各能区发育商比较

3组不同胎龄的早产儿校正12月龄的神经心理发育商＞85，追赶发育到正常水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。大运动低危组得分高于中、高危组，低、中危组得分差异有统计学意义（P＜0.05）。各组精细运动、认知、语言、社会交往发育商＞85，追赶发育到正常水平，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 不同胎龄的早产儿校正12月龄神经心理发育量表各能区发育商比较（Mean±SD）

2.3 不同胎龄的早产儿实足24月龄神经心理各能区发育商比较

3组不同胎龄的早产儿实足24月龄的总发育商＜85分，稍低于正常水平，差异无统计学意义（F=2.14，P=0.12）；各组大运动发育商＞85分，达到正常水平，低危组得分高于中、高危组，差异有统计学意义（F=6.76，P=0.01）；高危组的精细运动、认知、语言、社会交往四能区及中、低危组的精细运动、语言、社会交往三能区发育商未追赶至正常水平，得分差异无统计学意义（P＞0.05, 表3）。

表3 不同胎龄的早产儿实足24月龄神经心理发育量表各能区发育商比较（Mean±SD）

3 讨论

早产儿年龄越小，脑可塑性越强，出院后完善的随访管理，有针对性的早期综合指导和干预，可明显改善神经发育预后[15-16]。本研究不同胎龄早产儿占比分别为高危组16.35%、中危组22.64%、低危组61.01%，高危组新生儿期严重合并症及合并多种严重合并症的发生率明显增高，但高危组实足24月龄的发育商和中低危组相比，五能区间无差异。高危组良好的神经心理追赶发育与我院日渐完善的“新生儿－儿童保健－儿童康复－健康教育多学科紧密合作的随访管理”相关。我院在儿童保健科开设高危儿门诊，专人进行随访管理，由新生儿科、儿童保健科高年资医师参与高危儿随访门诊。新生儿科通过随访反馈，不断改进早产儿综合管理，提高其存活率,减少严重并发症发生率。儿童保健科提高家长定期随访医从性，随访内容包括生长发育、营养状况和神经运动系统检查监测，制定全面早期家庭干预计划，主要包括视听刺激、抚触、被动操、主动运动训练等，同时安排认知、语言、情感、交往能力的干预。神经运动系统检查监测若发现肌张力和姿势异常、运动落后者，转至小儿神经康复科进行相应的康复训练。我院早期干预模式与国内报道由新生儿、小儿神经、儿童保健及儿童康复多学科紧密结合的早期干预模式与临床路径较对照组明显改善早产儿的智能和运动发育水平[17-18]观点一致。高危组早产儿是神经心理发育迟缓的重点防治人群，更受医务人员和家长的重视和关注，家长医从性、干预积极主动性更高，也获得良好的神经心理发育追赶生长。

早产儿在婴儿期是以校正胎龄评估其生长发育水平，但其需在适当的时间段追赶上同龄水平，才能获得良好结局[12]。大多数儿童的追赶生长发生于2岁之内，关键时期是1岁以内，出生体质量越低、胎龄越小，追赶生长所需时间越长[19-20]。现临床上多在实足24月龄前以校正胎龄评价早产儿的神经心理发育。本研究不同胎龄早产儿校正12月龄的神经心理发育商追赶发育到正常水平，3组间无明显差异，提示其神经心理发育呈追赶发育趋势。2岁后按实足月龄评价，3组神经心理发育商均略低于正常值，未追赶至正常水平。研究认为出生后1～2年是脑发育的关键期[14]。这时期内，脑受损伤表现出更强的康复和补偿能力，年龄越小，脑可塑性越强。有研究认为早产儿智力发育在24月龄以内均呈追赶发育趋势，早产儿在经过有效管理和随访干预后，即使是低胎龄早产儿的发育也可以达到满意的水平[21]。故对2岁未追赶到正常水平的早产儿，应延长随访时间，寻找影响追赶的因素，有针对性地进一步干预治疗。因现0～6岁儿童神经心理发育量表评估对早产儿仅校正至2岁，2岁后是否还需校正、早产儿实际年龄多久时能追赶至足月儿等问题都还需大量临床研究论证。

国内研究证实不同胎龄早产儿大运动发育能追赶至正常水平，但对精细运动、认知、语言、社交行为能否追赶至正常水平存有争议。有研究认为婴幼儿运动发育早于神经心理发育，24月龄的运动发育（大运动与精细运动）可追赶上正常水平[12]，但语言、个人社交和适应性的发育水平仍落后于足月儿。有研究对胎龄34～36周晚期早产儿智能发育的研究示2周岁时早产儿精细运动、语言和应人能力仍落后于足月儿[22]。与足月儿相比，早产儿更易出现精细运动、沟通与个人社会功能障碍[23]。本研究不同胎龄早产儿实足24月龄的神经心理发育只有大运动和中、低危组的认知发育能追赶至正常水平，高危组的认知及3组的精细运动，语言，社交行为发育仍低于正常水平。各研究结果有部分差异，这与研究地区、人群、随访干预的方法和重视程度不同密彻相关。有研究显示早产儿早期神经发育基本达同龄足月儿水平；而早产儿实际年龄神经发育落后于足月儿，2岁时以智力发育落后为主[10]，与本研究观点基本相符。故2岁早产儿应加强认知、语言、情感、交往能力的训练，提高智力发育水平。

综上所述，早产儿出生后面临多种影响神经心理发育的危险因素，也存在追赶发育的机会，2岁以内有明显追赶发育特点。父母对早期干预的态度及参与度是影响预后的重要因素。家庭和医疗机构密彻配合以及多学科紧密结合的早期干预，可明显改善早产儿的神经心理发育水平。医务人员应提高家长对早产儿早期神经心理发育重要性的认知水平，提高随访干预的依从性，提供心理支持，帮助父母克服焦虑情绪，耐心指导和教会家长早期干预的方法，并发挥自己的积极主动性有效实施，使早产儿得到早期科学的养育，全面提高神经心理发育水平。