基于2003～2018年实证研究型文献分析临床护理分类系统的应用现状

杨 轶，黄添容，旷 丽，杨灿洪，陈晓敏南方医科大学护理学院，广东 广州 50080；南方医科大学第三附属医院神经内科，广东 广州 50360

随着护理信息化的发展，电子档案要求用统一的语言来描述和记录护理工作，以便更好的理解和聚合跨单位、跨地域、跨系统间的护理信息，标准化护理术语被开发出来[1-2]。美国护士协会认可的标准化护理术语有12种[3]，其中临床护理分类系统（CCC）是一个涵盖护理诊断、护理措施、护理结局的综合性术语系统。与其他标准化术语体系相比，CCC提供了一个基于美国护士协会6步护理程序（评估、诊断、结局、计划、执行和评价）的信息模型，将护理过程的6大要素有机结合起来，其编码科学、流程简明，是记录临床护理实践的有效工具，有助于减少临床护理人员的工作量，也有助于护理记录的标准化[4]。近几年，各国学者陆续对CCC系统进行了本土化修订并应用于各个领域，进一步推动了CCC的发展与应用[5-19]。然而CCC在我国的研究尚处于起步阶段，关于CCC的文献及应用报道均较少，为推动CCC在我国的应用进程，本文基于文献证据，详细介绍CCC在国内外的应用现状，为CCC在我国的应用与研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

CCC于2003年正式形成，因此检索2003年1月～2018年11月关于CCC的公开发表的文献，不包含未公开出版、发行或刊登的灰色文献。以英文关键词“Clinical Care Classification” OR “CCC system”检索 PubMed、 CINAHL、 Cambridge Journals Online、Science Direct、 Springerlink、 Wiley Online Library、Wed of Science等19个数据库；以中文关键词“CCC”或“临床护理分类系统”检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库及万方数据资源系统。搜集关于CCC的实证研究型文献，检索时间均从2003年1月～2018年11月31日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。

1.2 文献的筛选

纳入标准：发表时间为2003年1月～2018年12月；文献内容与“临床护理分类系统”相关。

排除标准：重复发表的文献；非中文或英文发表的文献；综述和报道类文献。浏览文献的题目和摘要，确定是否符合文献纳入标准，如果不能确定，则通过浏览全文决定是否纳入。

1.3 文献管理及资料提取

将检索出来的文献用Endnote软件进行文献管理，两名研究人员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。对所有纳入文章进行审查，提取文献发表期刊、来源国家、作者、发表年份、目的、方法等内容信息，录入相应的文字进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初筛检出相关文献507篇，经逐层筛选后，最终纳入15项研究（图1）。

2.2 纳入文献的基本情况（表1）

2.2.1 发表年份 纳入的15篇文章发表时间跨度2005～2017年，其中2008年2篇、2013年和2015年均有3篇，其余年份为1篇，没有显著的时间趋势。CCC作为2003年才被研制出的新体系，相关实证研究文献数量还较少。

图1 文献筛选流程及结果

2.2.2 发表国家分布 9篇，中国台湾2篇，伊朗2篇，土耳其1篇，芬兰1篇。

2.2.3 研究内容分布 其中3篇文献对CCC与ICNP之间的兼容性进行了研究；8篇文献研究CCC在不同疾病人群、不同地域临床实践中应用的适用性，并在实践过程中发展了新的CCC护理术语；2篇文献对利用CCC进行护理成本计算，研究CCC在护理管理中的应用；3篇文献围绕CCC在护理教育中的应用进行了研究。

2.3 文献质量

15篇文献使用的研究方法有较大差异，包括质性研究、准实验研究和实验性研究。质性研究中，研究者汇报了进行质量控制的手段，主要通过多名研究员独立进行内容分析、交叉核验、晤谈、德尔菲法等保证研究的可靠性。实验性研究相对较少，描述使用随机分组，但没有汇报随机化方法、分组隐藏、盲法等，需要更多严格设计的随机对照研究来证明CCC在实践中的作用。

表1 文献的基本情况

2.4 研究内容分布

通过阅读筛选的15篇文献，各国学者对CCC的实证研究主要包括以下4个主题的内容。

2.4.1 与其他护理术语体系的兼容性 有研究将CCC的182个护理诊断与ICNP的护理现象分类进行了映射，62%的CCC护理诊断能直接与ICNP护理现象分类条目相匹配，35%的条目在协调后达成一致，仅有3%的条目无法匹配，研究者建议将缺失的CCC护理诊断相应条目纳入未来版本的ICNP中[5]。

研究将CCC的198个护理措施和ICNP的护理行为分类进行了映射，通过后协调建模方法，在CCC护理措施和ICNP护理行为分类之间形成了86.9%的精确匹配[6]。CCC的优点是其基于护理程序的编码流程，但CCC的护理措施描述不够具体，而ICNP的护理行为分类则是一个多轴系的结构，包括行为类型、对象、方法、时间、分布、位置、路线和受益人，能够十分详尽的描述某一护理措施的实施情况。该研究将CCC的系统架构与ICNP的具体条目相结合，有助于在护理实践中获取尽可能详细的数据信息。

将ICNP中与CCC无法形成直接匹配关系的357个护理诊断条目归入CCC的21个照护要素分类之下，即通过CCC对ICNP的条目进行分类，研究结果表明CCC的照护要素为护理诊断提供了一个全面的框架[7]。但由于ICNP条目数过多，每一个照护要素包含的条目数也较多，分类的特异性尚存在一些问题，如何构建一个能全面涵盖护理实践、又尽可能细化的术语框架，是需要进一步研究的问题。

2.4.2 临床护理 第2个主题围绕CCC在临床实践中的应用，研究了CCC在不同疾病人群、不同地域中的适用性，并在实践过程中发展了新的CCC护理术语。CCC在不同疾病人群中的应用，包括新生儿ICU、心内科、外科、养老院；在不同地域中的应用，包括伊朗、泰国、土耳其、芬兰、中国台湾。

将CCC翻译为波斯语，并选取了2011年4～6月某医院新生儿ICU的所有纸质护理文件，通过内容分析法从中提取护理诊断和护理措施相关短语，与CCC条目相匹配，65.1%的短语能够映射到CCC护理诊断，30.6%的短语能映射到CCC护理措施，研究者建议在NICU中应用CCC作为护理记录工具[8]。基于波斯语版的CCC设计了护理记录软件，并对心内科的16名护士进行为期3月的培训，调查使用护理记录软件前3月、使用后3月，护理记录书写的情况，结果表明基于CCC的护理记录软件有利于提高护理记录的质量[9]。将CCC翻译为土耳其语，并研究了其在养老院居民中的适用性，采用准实验研究，纳入28名养老院居民作为研究对象，结果表明CCC有利于确定老年人需求、为老人提供针对性的护理，并对护理过程进行评价[10]。进行CCC的应用研究，应用CCC软件后，护理记录的完整性得到提高[11]。以中国台湾某医疗中心1998年12月～2008年10月所有护理记录资料为研究对象，从中提取2 060 214个护理计划短语，其中75.45%可以映射到CCC，表明CCC适用于大部分临床护理环境[12]。

其中2篇文献在验证CCC适用性的基础上，进一步创建了新的CCC护理术语。在芬兰，已经对CCC进行文化调试，并在此基础上形成了本土化的护理措施分类（FiCNI），有研究选取了芬兰某医院的379例外科病人的电子病历，提取了药物健康教育过程中护理记录所体现的信息，结果显示一些新的药物健康教育方式、护患互动频率等描述是FiCNI中缺少的，需要进一步添加相应的条目来描述药物健康教育[13]。在中国台湾，通过分析护理记录资料，建议将组织完整性改变、电解质改变、出血危险等21例新的护理诊断添加到CCC当中[14]。

2.4.3 护理管理 将CCC和相对价值单位相结合，探索了CCC用于护理服务成本计算的可行性[15]。相对价值单位是在1980年由相对价值研究公司开发的，通过考虑时间、技能、对患者的风险、对服务提供者的风险、疾病严重程度等，为每一特定医疗服务确定相应的美元价值单位。研究者在美国的某医院肾病护理单元观察了护士执行常见护理干预措施的情况，这些护理措施执行的时间被用于计算该活动的相对价值单位，CCC的4个护理行为修饰语分别对应不同的相对价值单位（评估/监测=4.22美元、照护/执行=6.33美元、教学/指引=3.1、管理/转介=2.43美元）。将CCC与相对价值单位结合的CCC系统成本计算法，有效解决了跨单位间护理成本的统一计算问题，并且将成本具体化到每一个护理活动，有助于准确计算实际护理服务成本。基于CCC的另一种护理成本计算方法，即简单时间-成本法，并比较了该方法与Moss的CCC系统成本计算法之间的优劣，简单时间-成本法首先计算每小时的总护理费用，再依据具体护理活动时间，计算每一个具体护理活动成本[16]。将CCC系统成本计算法和简单时间-成本法的计算结果与医院提供的实际成本进行比较，结果表明简单时间-成本法更加准确、简明。

2.4.4 护理教育 基于个人电脑的CCC软件，将护生随机分配到PC-CCC组和单纯文本输入系统组（直接在文本页面输入护理方案），提交的护理方案由研究人员利用文本评价工具进行评分，使用PC-CCC的学生护理计划的质量明显高于文本输入组[17]。将30名同学随机分配到PC-CCC组和单纯文本输入系统组，对照组和试验组均对两名标准化病人进行护理记录，比较两组护理记录的质量、学生评价及完成时间，研究显示，使用PC-CCC的学生护理计划的完整性更高，学生对PC-CCC的评价也更好[18]。对57名在临床实习的护理专业学生进行了PC-CCC的使用培训，护生将每个患者的数据输入数据库并创建的护理记录，每完成1个病例，就以电子邮件的形式将该记录发送给自己的导师进行内容和质量的评估，在每学期结束后通过对学生进行问卷调查来评估PCCCC的可用性，结果仍表明学生对使用PC-CCC的态度是积极的，使用PC-CCC提高了护生对护理过程的理解能力[19]。

3 讨论

通过文献回顾，归纳出了4个研究主题，其中主题一和主题二均是为了确保CCC的普适性，通过在不同人群、不同地域中对CCC进行测试，或者将CCC映射到其他护理术语体系中，验证了CCC的适用性，同时在实践中进一步发展了CCC。未来的研究一是应当在更大范围内对CCC进行适用性研究，并进一步充实其内容；二是应加快推进CCC与其他标准化术语体系之间的链接工作。目前存在多种标准化护理术语体系，假如不同的医疗机构使用不同的标准化术语体系，由于不同术语体系的结构与类目不同，给跨单位、跨地域的信息聚合与共享造成了障碍，CCC与ICNP之间的相互映射工作已经取得较大进展，但CCC与其他标准化护理术语体系之间的映射工作还尚未开展，有待进一步研究。

将CCC应用于护理服务成本计算之中，和依据护理服务项目提供固定的服务费用相比，考虑不同护理活动的相对价值，更能反映实际护理服务成本，但相关文献报道较少，且存在不同观点，如何通过CCC尽可能准确、简明的计算服务成本，还需要进一步的研究。通过CCC计算护理服务成本，可能为解决国内深化医药卫生体制改革中的按病种付费问题提供新思路、新方法，值得护理管理者关注。

将CCC应用于护生教育中，在教导学生进行临床决策方面有显著作用。国内对护理信息学的教育培训方面重视不足，极少有院校开设护理信息学课程。而国外则十分注重护理信息学的培训，且已发展出了一个新的护士群体——信息护士，信息护士主要从事对护理相关的信息系统的选择、使用、维护与优化，并且对护理信息数据进行分析与研究，将之转换为支持临床实践的决策。加拿大护士协会认为电子健康系统已经成为临床决策的必备工具，现今的护理领导者需要具备护理信息学领导力，才能推进护理质量的持续改进、领导和推动卫生系统的变革[20]。在护理教育中教导学生使用标准化护理术语，接触护理信息学相关知识，有助于提高护生临床决策能力和护理信息学能力，是国内研究者可以探索的课题。

在已发表的文献中，可以发现缺少利用CCC产生临床证据、支持临床实践的研究，如今CCC在不同环境下的适用性已经得到证明，在应用CCC的机构，大量临床护理实践信息能通过CCC被收集起来，如何利用这些信息产生证据，支持并改进临床护理，是值得研究的课题。

4 结语

CCC作为一个结构合理、编码科学、操作简明的护理术语体系，适合在我国进行推广使用，目前中卫护理信息管理研究院已在2017年将CCC 2.0版翻译为中文，但国内还极少有关于CCC的实证研究，国内学者应当探索CCC在临床护理、护理管理、护理教育中的应用，以推动我国护理信息化的进程。