腹腔镜中线入路右半结肠完整系膜切除术治疗右半结肠癌患者的临床研究

许涛，刘静，田玉梅，胡江涛，王平云

(秦皇岛市第二医院，1.普外科；2.产科；3.感染性疾病科，河北 秦皇岛 066600)

右半结肠癌是临床常见恶性肿瘤之一，近年来随着环境与人民饮食结构的改变，发病率逐年上升。肿瘤发生于右侧结肠位置时即为右半结肠癌，该病在临床主要表现为大便性状及习惯改变，查体可见腹部肿块，严重患者可出现恶液质等[1]。通常情况下结肠癌好发于中老年男性，在胃肠道肿瘤中结肠癌发病率高居第三位。关于该病的治疗，传统的开腹手术虽然能够获得较为理想的治疗效果，但创伤更大，术后并发症更多，术后患者的肠道功能恢复也更加缓慢。近年来，腹腔镜辅助下结肠癌根治术以其较小的创伤、较少的术后并发症以及较快的术后恢复速度受到了广泛好评[2-3]。结肠癌治疗效果不如直肠癌理想，分析原因为直肠癌具有规范根治术的理想方案，即完整直肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的广泛实施，可有效降低复发率，提高患者的生存率。CME于2009年首次提出，此后即得到了高度的重视，不断有研究报道其治疗效果显著[4-5]。本研究通过给予右半结肠癌患者腹腔镜中线入路右半结肠CME术，旨在探讨其疗效，为临床治疗提供更可靠的依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月至2018年2月秦皇岛市第二医院胃肠外科收治的右半结肠癌患者203例，男性122例，女性81例，年龄39～71岁，平均年龄(59.1±2.1)岁。所有患者术前均完善各项辅助检查，行胸部X线、腹部B超及CT等检查，给予纤维结肠镜活检，明确右半结肠病变部位。入选患者均术后病理证实为原发性结肠癌，为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，均可进行根治性切除。排除合并重要脏器功能障碍患者，排除腹水、腹膜及纵膈、锁骨上淋巴结转移患者，排除合并免疫及血液系统疾病，排除多部位梗阻患者，患者均神志清、意识佳，可积极配合治疗，术后病理证实病理类型。患者及家属签署知情同意书。将上述205例患者按照手术方式不同分为观察组(n=102)与对照组(n=101)，对比两组患者的年龄、性别、基础疾病、病程等方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

观察组给予腹腔镜中线入路右半结肠CME术，对照组给予传统开腹中线入路右半结肠CME术，具体如下。观察组做腹腔镜中线入路右半结肠完整系膜切除术，采用静脉复合全麻，脐孔穿刺，建立气腹，压力维持13～15 mmHg，常规消毒铺洞巾，脐上5 cm做主操作孔，下腹与右下腹做5 mm辅助操作孔，脐下10 mm做观察孔。头低脚高位，约15°，左侧倾斜30°，手术中线入路，腹腔镜常规探查腹腔，距离回结肠血管根部3～5 cm处进行分离，沿系膜上静脉，向上裸化结肠中动脉、共同干、右结肠血管右支及回结肠血管，结扎离断，清扫中央淋巴结；沿胰头十二指肠前筋膜、Gerota筋膜进行间歇分离，剥离右半结肠系膜，操作过程中注意保持胰头十二指肠前筋膜、Gerota筋膜的完整性。充分游离结肠后，在脐孔上方做小切口，放置切口保护套，右半结肠提出体外，切除后与回肠吻合。对照组进行传统开腹中线入路右半结肠CME术，手术入路同观察组，先离断大网膜，自下而上处理肠系膜上静脉，手术操作以超声刀为主，手术遵循原则与要求、吻合方法与观察组相同。

1.3 观察指标

选择治疗有效率、术中出血量、手术时间、术中淋巴结清扫数量、术后进食时间、术后排气时间以及术后并发症发生率(主要包括切口感染、肺部感染、脂肪液化、腹腔感染、淋巴瘘、肠梗阻)等指标，在两组之间进行比较。

1.4 疗效判断[6]

显效：患者临床症状明显好转，预后良好；好转：患者临床症状缓解，预后得到改善；无效：患者临床症状无缓解，预后情况无改善。有效率=显效率+好转率。

1.5 统计学分析

本研究产生的数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，两组之间的均数比较采用t检验，两组之间率的比较采用χ2分析，以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗有效率比较

观察组治疗有效率为91.2%(93/102)，对照组有效率为78.2%(79/101)，两组治疗有效率比较，差异具统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组手术相关指标比较

观察组术后进食时间、术后排气时间早于对照组(P<0.05)，术中出血量少于对照组(P<0.05)，观察组淋巴结清扫数量多于对照组(P<0.05)，差异均具有统计学意义；两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组患者术后并发症比较

观察组术后切口感染、肺部感染、腹腔感染、脂肪液化、淋巴瘘及肠梗阻等并发症总体发生率为3.9%(4/102)，低于对照组的12.9%(13/101)(P<0.05)，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较

3 讨论

结肠癌的主要临床表现为便血、多便、粪质改变等，随着环境的日益恶化，饮食结构的改变，发病率逐年上升，严重影响患者的生存质量。随着新型化疗药物与新型医疗技术的不断发展与完善，肿瘤患者的生存时间得到了显著的改善，外科治疗仍是肿瘤治疗的主要手段[7]。自上世纪九十年代Gacobs等成功实施了首例结肠切除术后，腹腔镜手术的应用范围得到了扩大。目前结肠手术仍以开腹手术为主，腹腔镜手术治疗效果必须达到开腹手术的水平，才可进一步推广。美国COST公开发表研究结果称，腹腔镜手术与开腹手术比较，腹腔镜手术围手术期恢复情况不差于、或优于开腹组，经长期随访表明两组生存率无显著差异，但腹腔镜手术具有创伤小、对机体免疫影响小、患者住院时间短、美容效果理想等优点[8]。

CME要求沿脏壁层筋膜对肿瘤进行钝性分离，同时要求将肿瘤所涉及到的肠系膜完整的切除，并高位结扎供养血管。由于结肠癌的淋巴结转移具有跳跃性特点，而结肠淋巴结引流是包被在系膜中的，因此手术过程中必须将肠系膜完整的切除，才能够做到将该区域淋巴结彻底清扫[9]。本研究中观察组淋巴结清扫个数显著多于对照组。结肠癌患者的淋巴结转移情况是影响患者预后的重要因素，所以应该重视淋巴结清扫的作用[10]。手术入路选择上，本研究采取中线入路，遵循了完整切除肿瘤同时非接触性分离的原则[11-12]，同时更加充分的暴露手术野，方便手术的操作。本研究中观察组患者治疗总有效率显著高于对照组；观察组术中出血量更少、术后进食时间及排气时间更早(P<0.05)，而手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示腹腔镜CME完全可达到甚至超过开腹CME手术的治疗效果，且腹腔镜手术创伤小，术后恢复快。观察组淋巴瘘1例，分析可能的原因为切除范围大，淋巴结清扫过程中将淋巴结连续性破坏所致。因此在进行腹腔镜手术时应给予关注淋巴结连续性，避免淋巴瘘的发生。观察组术后并发症发生率显著低于对照组，说明腹腔镜CME手术治疗右半结肠癌更加安全可靠，并发症少，且微创切口小，美观性强，腹腔镜的放大作用使得术者更容易找准组织间隙，易暴露并保护血供及神经等组织，操作精细出血少，中线入路操作简便，使术者更加简单易学。

综上所述，腹腔镜中线入路右半结肠CME术治疗右半结肠癌疗效确切，安全性较高，同时创伤较小，术后恢复更快，且术后并发症发生率低，值得临床推广。