Nomogram预测模型分析早产儿PICC置管并发静脉炎症的风险

韩莹，李娜

(1.首都医科大学附属北京潞河医院儿科病区，北京 101149；2.北京市通州区妇幼保健院新生儿科，北京 101100)

外周导入中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)具有减少反复静脉穿刺，保护血管，集采血、供药与营养供给于一体，提高医务人员工作效率的优势，临床上应用广泛[1]。新生儿血管口径小，管壁薄且耐受力低，常因软管刺激产生痉挛和损伤，从而发生静脉炎症。临床调查结果显示，早产儿PICC留置时间相对较长(1～3个月)，并发症发生率为30%～60%，静脉炎症约占3成左右[2-3]。本研究回顾性分析150例PICC置管早产儿的临床资料，根据其危险因素建立Nomogram预测模型，旨在为降低PICC静脉炎症发生率，提高其安全性提供科学方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2015年7月至2017年12月在首都医科大学附属北京潞河医院和北京市通州区妇幼保健院出生的150例PICC置管早产儿，体质量1 000～1 500 g，平均(1203±197)g。纳入标准：胎龄<37周；体质量<1 500 g；PICC置管；家属自愿签署知情同意书。排除标准：合并遗传性疾病；发育畸形；合并宫内感染；严重并发症。静脉炎症的评估标准[4]：依据美国静脉输液护理学会静脉炎分级标准所规定的指标准，输液部位有发红，或红肿、压痛，或静脉条索状改变，或有脓液流出均为静脉炎症。根据以上标准，本组病例中有16例(10.7%)发生静脉炎症，设为研究组，剩余134例(89.3%)未发生静脉炎症，设为对照组。

1.2 参数筛选方法

检索Pubmed、万方、知网、维普等数据库，以“PICC”、“静脉炎”、“并发症”为关键词，寻找导致静脉炎的可能原因，以Excel表格记录。根据各个参数出现的频次和产生的危险度比值比，将各个参数由高到低排序，作为本研究的主要考察参数。本次研究纳入参数包括：胎龄、性别、穿刺次数、置管部位、置管时间、运动刺激、出生体质量、分娩方式、新生儿窒息、导管堵塞、导管移位、渗血刺激、敷料过敏、异物进入、置管长度、输液渗透压，共16项参数。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 影响因素

就本次纳入病例而言，性别、分娩方式、新生儿窒息、输液渗透压、导管堵塞、敷料过敏及异物进入不是PICC静脉炎的影响因素(P>0.05)；胎龄、出生体质量、穿刺次数、置管部位、置管时间、置管长度、导管移位及渗血刺激可能是PICC静脉炎的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者影响因素分析结果

*P<0.05，与对照组比较。

2.2 危险因素

将胎龄、出生体质量、穿刺次数、置管部位、置管时间、置管长度、导管移位、运动刺激及渗血刺激纳入危险因素分析，计量资料以均数为界进行赋值。各因素通过逐步回归法观察共线性关系，其中胎龄与出生体质量之间存在共线性，导管移位和运动刺激存在共线性，剔除统计值较小的出生体质量和运动刺激，其余7项自变量纳入Logistic回归，分析结果如表2所示，胎龄<32周、穿刺次数≥2次、置管时间>2个月、导管移位和渗血刺激均为引发静脉炎的危险因素(OR>1，P<0.05)。

表2Logistic回归分析结果

2.3 列线图模型的构建

将静脉炎的危险因素(Logistic回归分析OR>1，P<0.05)的纳入列线图模型，如图1所示，随着穿刺次数的增加、胎龄的减小和置管时间的延长，静脉炎的风险依次升高。穿刺次数每增加一次，风险评分增加7.3分；胎龄每减少一周，风险评分增加7.1分；置管时间每增加一周，风险评分增加14.5分；合并导管移位会使风险值增加21.8分；合并渗血刺激会使风险值增加15.7分。

2.4 模型验证

将各项危险因素带入列线图模型，以风险值构建ROC曲线，并与各个指标做对比，如图2所示，列线图模型的评估价值最高，ACU=0.827[CI% 0.761～0.893]。见表3。

表3各项危险因素及列线图模型预测静脉炎的ROC曲线分析结果

变量AUCStd.ErroraP值95%CI渗血刺激0.7600.043<0.0010.676～0.845导管移位0.7820.043<0.0010.698～0.867胎龄0.7060.040<0.0010.627～0.784置管时间0.8090.029<0.0010.753～0.865穿刺次数0.6670.055<0.0010.559～0.776列线图模型0.8270.034<0.0010.761～0.893

3 讨论

静脉炎是指由于化学、感染及物理等因素对血管壁刺激而导致的血管壁炎症，主要包括化学性静脉炎和机械性静脉炎两类。早产儿是PICC并发症的高发群体，其中静脉炎发生率约占所有并发症的1/3，这主要是因为早产儿皮肤和血管壁薄，结缔组织发育不完全，对外界刺激引发的不良反应更加敏感[5]。本研究回顾性分析了150例早产儿的临床资料，从16项参数中筛选出其5项危险因素，分别为胎龄<32周、穿刺次数≥2次、置管时间>2个月、导管移位和渗血刺激。

胎龄与早产儿的发育状态密切相关，胎龄越小，患儿各个器官组织的发育越不完善。李智英等对413例低出生体质量新生儿(<2 500g)的分析结果显示体质量<1 500g是发生导管相关并发症的重要危险因素[6]； 陈丽萍等[7]回顾性分析200例早产儿的临床资料，指出孕周≤32周和体质量<1 500 g均能增加静脉炎症的发生风险。本研究发现胎龄和体质量均能影响静脉炎发生率，但两者之间存在共线性，危险因素分析过程中剔除了体质量，仅分析胎龄。一般来说，胎龄越小的患儿发育越不完善，血管较细，一方面容易发生不良穿刺时间；另一方面管壁薄，对导管刺激敏感性高。本研究结果显示胎龄<32周静脉炎发生风险增加2.285倍[CI% 1.180～4.422]，与国内其他学者的报道结果基本一致。国外一份调查数据显示，超过半数的PICC相关并发症与医护人员的穿刺技术有关[8]，本研究结果也显示穿刺次数≥2次增加静脉炎发生率(Exp(B)=3.356 [CI% 1.705～6.607])，由于早产儿免疫调解功能不成熟，受到反复穿刺的刺激后创伤应激敏感性增加，容易出血血管壁水肿与充血的情况；加之缺乏自我修复力，极易引发静脉炎。正因如此，提高医护工作人员的穿刺技术对降低静脉炎发生率至关重要。

在本组数据中，影响静脉炎症发生率最多的是置管时间，置管时间>2个月静脉炎发生风险增加16.358倍[CI% 6.748～39.773]，列线图模型和ROC曲线也显示了置管时间的重要性，从列线图模型来看，随着置管时间的延长，静脉炎风险逐渐升高，每增加一周风险评分增加14.5分；从ROC曲线来看，在各单项因素中，置管时间的AUC最高，一般认为AUC越高预测价值越高[9]。置管时间的延长不仅增加了机械性损伤风险，还增加了细菌定植的机会，机械性和细菌性静脉炎症的发生风险均有可能升高，可见，对于长时间置管的早产儿应做好早期防治工作。PICC静脉炎的另外两个危险因素分别是导管移位和渗血刺激。导管移位多由小儿多动所致，这方面其他学者也有较多报道[10-11]，正常情况小PICC管端开口于中小血管，形成腔内涡形流动，能够快速稀释药液，减少药液刺激。而发生导管移位后，血液流动性受阻，对药液的稀释能力减弱，故而更加容易产生管壁刺激[12-13]。另有报道[14]指出，早产儿凝血功能发育不成熟，PICC置管过程中渗血发生率较高。本研究发现导管移位可使静脉炎发生风险增加4.059倍 [CI% 1.757～9.377]，渗血刺激可使静脉炎发生风险增加2.052倍[CI% 1.046～4.024]，均是静脉炎的重要危险因素。根据以上因素建立列线图模型AUC达0.827，对静脉炎的预测效能高于各个单项因素。

综上所述，本研究基于胎龄、穿刺次数、置管时间、导管移位和渗血刺激建立列线图模型，发现该模型对早产儿PICC置管并发静脉炎具有良好的预测价值，对提高早产儿PICC安全性有积极作用。