胸部外科术后PICC置管致相关血栓形成的影响因素分析

高林春，龙琴，卢潇，侯兵

(陆军军医大学第二附属医院胸外科，重庆 400037)

肺癌、食管癌和贲门癌是常见的胸部恶性肿瘤。目前，在手术治疗、化学治疗、放射治疗、分子靶向治疗等众多治疗方式中，手术治疗依然是主要的治疗方式之一。但由于手术切除创伤较大，加之术后患者体质弱，往往容易发生各类并发症，对患者的康复及后续治疗造成不利影响。

外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉处。目前广泛应用于临床肿瘤患者的化疗、高营养、中长期输液等[1-2]。PICC 能有效保护患者静脉通路，便于输入各种药物，且其有操作简便、危险小、费用较低、并发症少、留置时间长等优点，倍受医护人员和患者的欢迎[3-4]。虽然 PICC 技术已趋于成熟，但作为一种创伤性的操作， 仍存在着诸多的并发症，如静脉炎、穿刺部位红肿、导管堵塞、静脉血栓形成等，尤以静脉血栓形成最为严重。

本研究拟通过对陆军军医大学新桥医院胸部外科术后 452 例患者中与 PICC 相关静脉血栓形成有关因素的分析，为制定恰当的护理策略预防血栓形成及如何及时正确处理已形成血栓提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 452例患者来自2015年1月至2015年10月在陆军军医大学新桥医院普通胸外科术后放置PICC者。其中，发生并发症者52例，男性33例，女性19例，年龄在 30～72岁。52例中发生静脉血栓者32例，男性17例，女性15例，年龄在30～67岁。

1.1.2 导管材料 三向瓣膜式PICC 来自美国巴德公司； 外周PICC来自美国BD公司

1.2 方法

1.2.1 导管放置 避开手屈曲部位[1-2]，在超声配合下进行穿刺置管，长度为40～52 cm。

1.2.2 干预措施 (1)一般治疗：绝对卧床、制动、抬高患肢，达到拔管指征的予以拔管。(2)低分子肝素钙治疗：低分子肝素钙5 000 U 皮下注射，2次/d，连用1～2周。(3)口服华法令初始计量为3～4 mg/d，如果患者没出现瘀斑、紫癜、牙龈出血等异常情况则加至5 mg。(4)尿激酶25万U+0.9% 氯化钠100 mL 静脉滴注，2 次/d，连续用1～2周。

1.3 统计学分析

采用多连列表χ2检验，并通过Fisher 法对结果进行统计处理。P<0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC相关血栓发生率

452例患者中，发生静脉血栓32例，发生率为7.08%(32/452)，心律失常(7例)，呼吸功能衰竭(3例)，脓胸(2例)，胸腔出血(2例)，肺栓塞(1例)等并发症发生率均低于 2%，静脉血栓发生率与其他并发症发生率比较有统计学意义(P=0.001)。见表 1。

表1 术后并发症发生率比较(n=452)

*P=0.001，与PICC 相关血栓发生率比较。

2.2 疾病种类与PICC相关血栓形成的相关性

32例静脉血栓发生患者中，肺癌患者11例(2.43%)，食管癌患者15例(3.32%)，纵膈肿瘤患者5例(1.12%)，气胸患者1例(0.22%)，血栓发生与疾病种类关联性有统计学意义(P=0.001)，见表 2。进一步分析校正残值发现，食管癌患者术后 PICC 置管血栓发生可能性最大(残值 2.8)，肺癌患者血栓发生可能性最小(残值-4.2)，见表 3。

表2 不同患者的血栓发生率(n=452)

*P=0.001(Fisher精确检验)。

表3 不同疾病类型校正后的残值

2.3 置管位置与PICC相关血栓形成的相关性

32例 PICC 相关静脉血血栓形成患者中，贵要静脉发生率 1.33% (6/452)，肘正中发生率 2.43%(11/452)，头臂静脉发生率 3.32%(15/452)。血栓发生与PICC置管位置关联性有统计学意义(P=0.001)，见表 4。近一步分析校正残值发现，PICC 置管于头臂静脉血栓发生可能性最大(残值 3.0)，置管于贵要静脉血栓发生可能性最小(残值-4.3)，见表 5。

表4 不同置管位置的血栓发生率

*P=0.001(Pearson卡方检验)。

表5 不同置管位置校正后的残值

2.4 置管种类与PICC相关血栓形成的相关性

32例静脉血栓发生患者中，置放巴德者25例，置放BD者7例。经Pearson卡方法检测得出，血栓发生与PICC管种类无统计学意义(P=0.124)，见表6。

表6 不同置管位置的血栓发生率(n=32)

2.5 血栓干预结果分析

32例 PICC 相关静脉血栓发生者通过拔管并用低分子肝素钙或华法令进行溶栓治疗[5-6]后均得到缓解，血管彩色多普勒超声复查显示静脉血栓消失。

3 讨论

PICC 是目前普胸外科手术后、尤其是对于术后需要进行化疗的肿瘤患者较常采用的一种有创操作方式，其既能有效避免因反复穿刺给患者带来的不适，加之导管的末端直接进入患者的深静脉，也能有效预防化疗药物对外周血管的破坏和局部组织的刺激，对减少因长期化疗引起的静脉炎等并发症有重要价值[7-8]。有研究认为，血栓的形成主要与血管璧损伤、血流状态改变、血液凝固性增高及药物刺激作用等有关[9]。PICC 因具有有创性，且需长期置于患者深静脉内，也是诱发血栓形成的重要因素之一。

PICC置管过程中导致血栓发生的因素众多。(1)患者自身因素：PICC 置管后，握拳锻炼有助于促进血流通畅，以防血栓发生。而胸部外科术后患者由于手术创伤大，病情较重，体质较弱，患者往往疏于上述锻炼，加之 PICC 对深静脉内皮的反复刺激，极易导致静脉血栓形成；(2)患者血液的高凝状态：患者高凝状态是静脉血栓的前兆，而肿瘤患者体内血液及呈高凝状态，加之 PICC 导管作为异物置于患者血管内，不利于血液流通，更易导致静脉血栓的形成；(3)药物的影响：胸部恶性肿瘤患者的治疗中多以化疗为主，其中顺铂、长春新碱等药物可引起血管纤维化及血管内皮的损伤，导致静脉内膜炎，使血管璧变薄，弹性下降，为血栓的形成提供了条件；(4)导管堵塞：导管堵塞会产生血凝块，如处理不当，即有会产生血栓的风险[10-12]。

本研究结果显示，胸部外科手术后置放PICC患者 静脉血栓发生率高(7.08%)，医护人员应予以高度重视。相关性分析发现，静脉血栓的发生与疾病种类[13-14]和置管静脉的选择密切相关，与使用PICC种类无关。其中，食管癌患者术后以及头臂静脉PICC置管发生血栓的可能性最大。血栓发生后，积极的护理干预及溶栓治疗，能有效清除血栓，避免对患者造成进一步的伤害。

此外，在 PICC 置管期间，应该定期观察置入部位的颜色、导管的位置等，若有条件，可定期作多普勒超声检查，一旦发现血栓形成，建议再行血管造影确诊。一旦确诊应当立即停止 PICC 液体输入，并封管进行相关干预治疗，再视情况决定是否需要拔管。

总之，胸部外科术后血栓形成是造成患者突发死亡的常见因素之一，PICC 虽能有效预防化疗引起的静脉炎等并发症，也有导致静脉血栓形成风险，临床医护工作者必须高度警惕。同时，临床医护工作者扎实的理论基础、丰富的临床经验、精湛的技能操作、针对性健康指导及延伸随访，也是PICC安全留置 不可或缺的重要保证。