比伐卢定对代谢综合征急性ST 段抬高心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗的安全性

孙小强 张善春 邢晓春 李广阔 何峰 田凤石

天津市第四中心医院（天津300140）

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组以糖脂代谢发生紊乱导致机体多系统受累的复杂的临床症候群。随着社会进步及生活水平的提高，MS 呈现全球流行的趋势，据既往研究提示我国MS 患病率高达24.5%。MS 患者患心血管疾病风险是非MS 患者的3 倍。急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性缺血性心脏病患者救治中最有效的方法，抗凝治疗在PCI 中具有重要作用。MS 患者往往合并糖尿病、高血压等慢性疾病，因此MS 患者出血风险较非MS 患者明显增高。因此，对于MS合并急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）行急诊PCI 患者如何进行抗凝治疗，是目前摆在临床医生面前十分困难的问题。本研究旨在探索比伐卢定对MS 合并STEMI 患者行急诊PCI 的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料入选2016年7月至2017年7月我院收治的行急诊PCI 的MS 合并STEMI 患者。STEMI 诊断符合中华医学会心血管病分会制定的2010年版《急性ST 段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准。MS 诊断标准符合《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》推荐的诊断标准。排除严重肝肾功能障碍、出血倾向、脑出血病史、晚期肿瘤患者。患者签署知情同意后随机分为比伐卢定组和肝素组。其中比伐卢定组42 例，肝素组50 例，两组患者的性别比、年龄、肌酐清除率（Ccr）及冠心病危险因素（包括糖尿病、高血压、吸烟史、冠心病家族史）等差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics in two groups例（%）

1.2 方法

1.2.1 治疗方法两组患者PCI 术前均给予阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg（英国阿斯利康公司）口服。比伐卢定组：术前静脉内给予比伐卢定（深圳信立泰药业）负荷剂量0.75 mg/kg，随后按照1.75 mg/（kg·h）的剂量静脉内持续泵入至手术结束4 h。肝素组：冠脉造影前经静脉给予4 000 U 肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司），造影结束拟行冠脉内支架置入术前按100 U/kg 的剂量补足肝素，并于术中每小时追加2 000 U肝素。术后常规给予阿司匹林、替格瑞洛、他汀、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）及β受体阻滞剂等冠心病二级预防药物。两组均随访1年。

1.2.2 观察指标记录患者术中血流、病变血管、支架长度及个数、穿刺部位、门球时间等情况。两组患者不良心血管事件主要包括围手术期及术后随访1年主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）事件，包括全因死亡、心源性猝死、非致死性心肌梗死、非致死性心衰。

两组患者均于住院期间及出院后1 个月记录出血事件。出血并发症按照心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）出血分级标准分为以下3类。主要出血：颅内出血或临床可见出血，伴血红蛋白浓度下降≥5 g/dL；小出血：临床可见出血，伴血红蛋白浓度下降3～5 g/dL；轻微出血：临床可见出血，伴血红蛋白浓度下降＜3 g/dL。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以± s 表示，组间比较采用t 检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况两组患者术中病变血管支数、支架长度及个数、无复流、穿刺部位、门球时间等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中情况比较Tab.2 Comparisons of operative conditions between twogroups 例（%）

2.2 两组患者主要心血管不良事件住院期间及随访1年两组患者MACE 事件发生率差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者院期间及随访主要心血管不良事件1年比较Tab.3 Comparison of major adverse cardiovascular events during hospitalization and one-year follow-up between two groups 例（%）

2.3 两组患者出血事件两组患者均未出现严重出血事件。经统计肝素组总出血事件明显高于比伐卢定组（P＜0.05）。肝素组住院期间及1 个月出血事件高于比伐卢定组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。出血事件为皮肤黏膜出血、消化道出血、血尿等。见表4。

表4 两组患者住院期间及术后1 个月出血事件的比较Tab.4 Comparison of bleeding events during hospitalization and 1 month after operation between two groups 例（%）

3 讨论

MS 是体内糖脂代谢紊乱的症候群，其组分中的高血糖、高血压以及血甘油三酯（triglyceride，TG）异常和（或）高密度脂蛋白（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）异常均是缺血性心脏病的危险因素。伴随着MS 发病率的升高及工作生活压力的增大等因素，冠心病的发病率逐年上升。STEMI 作为冠心病最严重的类型，是由冠状动脉内斑块破裂或继发血栓导致冠状动脉阻塞所引起。因此，在救治STEMI 患者中尽早开通闭塞冠状动脉以挽救更多的心肌成为业内的共识。急诊PCI 作为开通闭塞冠状动脉的最有效手段得到了国内外指南一致推荐［1-2］。MS 患者因血压、血糖及血脂紊乱，往往合并更高的出血风险，而STEMI 患者多处于高凝状态，在常规介入治疗中容易出现急性血栓形成、无复流等，严重影响患者预后，明显增加死亡、再梗死、心力衰竭以及靶血管血运重建等心脏主要不良事件发生率［3］。因此，积极抗栓的同时减少出血风险对于STEMI患者特别是接受PCI 治疗的患者具有十分重要的意义［4］。

肝素是一种带负电荷的粘多糖，分子量为3 000～30 000 Da，在正常的凝血过程中由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的一种抗凝物质。普通肝素因其起效快、效能大和抗凝作用可逆等特点，作为最常用的抗凝剂在PCI 术中被广泛应用［6］。但由于肝素分子不均匀，量效反应存在很大个体差异以及容易诱发血小板减少，往往产生抗凝不足或出血事件，术中需要监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）使其应用受到很大限制［7］。比伐卢定是一种人工合成的水蛭素类似物，可以结合到循环和血栓凝血酶的活化和纤维素结合位点上，直接抑制凝血酶的活性，从而产生抗凝作用，具有起效迅速、可逆性、作用时间短的特点［8-9］。比伐卢定除了经过肾脏代谢外，还可以通过蛋白酶水解，因此更适用于肾功能不全和肝功能不全的患者。HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRIGHT 等［10-13］研究显示在接受PCI 的STEMI 患者中使用比伐卢定比应用肝素具有更好的抗凝效果以及更少的出血风险。然而HEAT-PPCI 研究引起了对比伐卢定的质疑，该研究显示在接受急诊PCI 的STEMI 患者中，与肝素相比比伐卢定增加了MACE 及支架内血栓事件，但没有降低术后28 d 的出血发生率。考虑该研究肝素组出血发生率低与肝素用量较低有一定关系。

本研究显示在MS 合并STEMI 行PCI 患者中应用比伐卢定较肝素相比二者在无复流发生率及住院期间和随访1年心血管事件发生率方面无统计学差异，比伐卢定较肝素明显减少了总出血事件。比伐卢定减少患者围手术期出血事件（P ＜0.05）。这和HAMON 等［13］研究结果一致。

本研究证实比伐卢定较肝素能明显减少出血事件，具有良好的安全性，而住院期间及随访1年心血管事件发生率两组没有统计学差异，具有良好的有效性。但本研究样本量较少，且观察时间较短，仍需大规模临床随机对照进一步证实。