单侧耳聋患者健耳的扩展高频听阈观察*

刘浩强 兰兰 李进 郑海峰 王大勇 李兴启 赵立东

扩展高频听力在听觉病理学中有重要作用，它们会影响声音的定位[1]和言语识别，特别是在嘈杂环境中[2，3]。随着年龄的增长，听觉能力逐渐降低，其开始于最高频率并逐渐向最低频率延伸[4，5]。在噪声环境下单侧耳聋患者也会出现言语识别能力下降，扩展高频测听法主要用于发现早期听力损失,尤其对于常频纯音听阈正常者,扩展高频测听有助于发现8 kHz以上听敏度是否下降。临床上常发现，部分单侧突发性聋患者，在一段时间后健侧耳也出现不同程度的听力损伤。本研究拟通过对一组由不明原因单侧突聋所致的单侧耳聋患者对侧耳扩展高频听阈的观察，分析单侧耳聋患者对侧耳的扩展高频听力情况，为预防健耳的听力损失提供一些线索，同时为单侧耳聋患者噪声下言语识别能力下降的研究提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2018年1～12月就诊于中国人民解放军总医院耳鼻喉科门诊因不明原因单侧突聋所致的单侧耳聋患者76例为研究对象,年龄20～39岁，平均29.37±4.74岁;男46例，年龄29.17±4.45岁，女30例，年龄29.67±5.21岁；所有患者单侧耳聋病程2年以内，其中病程≤6个月者60例(耳)(男37例，平均29.16±4.60岁，女23例，平均29.57±5.41岁)，病程7个月～2年者16例(耳)(男11例，平均30.82±5.08岁，女5例，平均31.39±5.60岁)；经过检查均排除外耳道炎症、耵聍栓塞等疾病，声导抗检查排除鼓室导抗图为B型或C型者，排除高血压、糖尿病等慢性疾病患者。以30例(60耳)听力正常健康者为对照组，年龄20～39岁，平均26.20±4.51岁，男7例14耳,年龄27.33±2.25岁，女23例46耳,年龄26.07±4.69岁。

1.2纯音听阈测试 纯音听阈检查应用丹麦麦德森公司生产的Madsen Otometrics纯音听力计，在隔声测听室内完成测试，本底噪声<25 dB A。常规频率纯音听阈测试频率为0.125、0.25、0.5、1、2、4和8 kHz，使用耳机为TDH39，其最大输出分别为80、105、115、120、120、120、105 dB HL,各频率最小输出为-10 dB HL；扩展高频测听频率为9、10、11.2、12.5、14、16、18、20 kHz，使用耳机为HDA200，其最大输出分别为100、95、90、85、65、55、30、5 dB HL，各频率最小输出为-20 dB HL。测试时，各频率超出最大输出者分别记为最大输出加10 dB HL。采用标准手法(GB/T16403-1996)测试两组常频及扩展高频各频率纯音听阈；正常对照组的判断标准为0.125～8 kHz各频率纯音听阈≤25 dB HL，单侧耳聋的判断标准为患耳连续2个及以上频率听阈>25 dB HL，健耳0.125～8 kHz各频率纯音听阈≤25 dB HL。

1.3统计学方法 统计分析通过双向ANOVA进行，用于正常对照组和单侧耳聋患者组的多重比较，并通过t检验使用Prism 6.0统计分析(GraphPad),计数资料符合正态分布的数据以均数和标准差表示,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1听力正常组与单侧耳聋组健耳及患耳常频及扩展高频听阈比较 相较于听力正常组，单侧耳聋患者健耳扩展高频听阈均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；0.125、0.25 kHz常频听阈升高，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2单侧耳聋不同病程组分健耳常频及扩展高频听阈比较 与病程≤6个月组相比，虽然病程7个月～2年组健耳14、16、18、20 kHz扩展高频听阈更差，但差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

3 讨论

3.1单侧耳聋患者健耳扩展高频听力损失的可能原因 有研究发现人类耳蜗中存在一种对侧抑制效应，Collet(1990)首先报告了对侧声刺激能够抑制毛细胞主动运动[6]，对侧耳受到声刺激后，经对侧耳蜗→传入神经纤维→对侧耳蜗核→对侧上橄榄复合体→交叉内侧橄榄耳蜗束(MOCS)纤维→同侧耳蜗外毛细胞的反射径路[7]，外毛细胞底部的神经(内侧橄榄耳蜗束)末梢释放神经递质-乙酰胆碱作用于外毛细胞，使膜电位超极化，抑制外毛细胞主动运动，调节耳蜗的主动微机制，对耳蜗非线性机制、频率特异性及敏感度进行调控[8]。Dallos[9]将响应特征与从Corti器获得的总电势进行比较，发现内毛细胞具有相对较低的(-32 mV)初始膜电位，而外毛细胞则较高(-53.5 mV)，说明内毛细胞对外界声刺激较外毛细胞更敏感，但前提是外毛细胞功能完好；一旦外毛细胞受损，内毛细胞的敏感性就将下降，复合动作电位(CAP)阈值提高，且耳蜗功能表现出被动的线性特征[10]。其原因在于有研究证明在正常情况下外毛细胞对内毛细胞有驱动效应，这种刺激主要依靠prestin蛋白的主动放大使内毛细胞感受到的声刺激能够提升0～40 dB[11]。在双耳听力正常的情况下有对侧抑制效应，其机制在于通过内侧橄榄耳蜗束释放乙酰胆碱抑制外毛细胞，减少外毛细胞驱动效应，随时达到平衡；然而当这种平衡被破坏，在低声强时内毛细胞很敏感，高声强时可能由于外毛细胞的驱动效应，内毛细胞受到过度刺激，导致内毛细胞、内毛细胞与螺旋神经节之间的突触和突触后传入通路损伤，这也许就是隐性听力损失的发生机理。这种过度放大同时导致外毛细胞疲劳，可能是本组单侧耳聋患者健耳常规频率及扩展高频听力损失的原因之一。郑杰夫等[12]研究对侧白噪声刺激对正常人瞬态诱发耳声发射的影响，发现对侧白噪声在阈上15 dB就能够对TEOAE有抑制作用，但明显的抑制作用在阈上25 dB以上。李旭敬等[13]发现单侧耳聋患者长期未佩戴助听器时，健耳DPOAE幅值下降，佩戴助听器一段时间后健耳DPOAE幅值增高，提示由于失去对侧白噪声的抑制作用，单侧耳聋患者健耳的外毛细胞长期处于兴奋状态而疲劳，导致DPOAE幅值下降。本文结果示，单侧耳聋患者健耳除常规频率(0.125、0.25 kHz)与正常耳相比听力有所下降(P<0.05)外，扩展高频听力(9～20 kHz)下降(P<0.05)更明显,这就是隐性听力损失的表现。提示单侧耳聋患者应早期干预，以便尽可能避免对侧耳听损伤。

表1 听力正常组与单侧耳聋组患耳和健耳常频及扩展高频各频率平均听阈值比较

注：*与正常组比较P<0.05

表2 不同病程组健耳常频及扩展高频各频率平均听阈值比较

3.2扩展高频听力易损机制 通常认为噪声性聋、老年性聋、药物性聋、突发性聋等患者高频听力容易受损,或由高频听力下降开始(Cole,1988;Murphy,1991)。高频听力易损的机制有很多说法，但一般比较公认的原因是氧自由基与抗氧化物因素和耳蜗的结构特点。有研究证实氧自由基是其损伤的重要介质，如：超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)及谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)等,机体的抗氧化防御体系包括内源性抗氧化酶和非酶性防御体系,即抗氧化剂(包括内源性和外源性)；有试验验证, 抗氧化酶、抗氧化剂都能够在自由基损伤过程中通过稳定细胞膜、清除氧自由基和抑制脂质过氧化起到一定保护作用[14]。Sha等[15]研究发现耳蜗内不同位置的毛细胞对氧自由基易感性不同，基底部的毛细胞比顶部的毛细胞更易受到药物损伤；研究中使用钙黄绿素-AM和乙锭同型二聚体的荧光指示剂染色毛细胞，在室温下5小时后，顶部的外毛细胞高达90%存活，而基底部毛细胞存活率低于30%；这种存活能力差异与基底部外毛细胞中抗氧化剂谷胱甘肽的显著较低水平一致；通过添加自由基清除剂N-乙酰半胱氨酸、对苯二胺、谷胱甘肽、甘露醇或水杨酸盐，可显著改善基底部外毛细胞的存活。抗氧化剂的保护意味着基底部外毛细胞的加速死亡是由于自由基损伤，这表明基底部外毛细胞可能比顶部外毛细胞更容易受到自由基损伤；因此, 从氧自由基学说考虑, 扩展高频听力易受损的主要原因在于耳蜗底回抗氧化能力(即抗氧化物分布)低于耳蜗顶回。最新有研究证实耳蜗Hensen细胞内存在一种脂滴(lipid droplets，LDs)[16]物质，主要用于储存脂质，这种脂滴物质可能通过脂肪酸结合蛋白介导转移到细胞膜周围，再通过脂肪酸结合蛋白转运到外毛细胞(类似于心肌细胞的脂肪酸β-氧化供能)，为外毛细胞提供能量，维持耳蜗正常功能。同时杨风波[17]研究发现在Corti器从底回到顶回支持细胞逐渐增高，体积逐渐增大，Hensen细胞内脂滴也是由少变多。这可能使得基底膜从底回到顶回的质量逐渐增加，从而进一步增加了基底膜感受声音的频率选择性，参与耳蜗机械调节。本文结果显示频率越高，单侧耳聋患者健耳听力损伤越重(尽管没有统计学意义)，也说明了上述机理。

3.3常规普及扩展高频听力检测的临床意义 常规的临床纯音听阈检测频率只包括0.125～8 kHz, 对8 kHz以上的频率未做常规检测，而本文结果提示，当一侧耳听力损失时，建议对健侧耳做常规频率及扩展高频听力检测；此方法不仅简便易行，还可以早期发现隐性听力损失，同时也可以早期发现老年性聋、噪声性聋、药物性聋等，并为早期干预提供依据。