不同声刺激模式对大前庭水管综合征患者短潜伏期负反应的影响△

肖青 陈建勇 沈佳丽 汪玮 王璐 沈敏 陈向平

大前庭水管综合征(large vertibular aqueduct syndrome,LVAS)是导致婴幼儿先天性聋的最常见的先天性遗传性内耳畸形之一[1]，临床发病率约占儿童和青少年感音神经性聋的0.6%～1.5%[2]，目前研究大多认为，ABR短潜伏期负反应波出现在重度听力下降患者中[3，4]。Nong等[5]报道，部分听力损失患者在听性脑干反应(ABR)检测时,在刺激声诱发后3～4 ms左右出现一种负向波形称为声诱发短潜伏期负反应(acoustically short latency negative response，ASNR)；兰兰等[6]研究发现LVAS患者进行常规ABR检查时可检测到潜伏期在3.26±0.57 ms处的负相波，该波出现率高达75.71%，表明ABR测试时负相波的出现是LVAS患者的临床听力学特征性表现之一。但临床发现部分LVAS患者在click声刺激下的ABR(click ABR)检测中未引出ASNR，但在500 Hz或1 000 Hz短纯音(tone burst，TB)声刺激ABR检测中可引出ASNR，故本研究拟通过观察不同声刺激对声诱发短潜伏期负反应的影响，建立引出ASNR的最佳声刺激模式。

1 资料与方法

1.1研究对象 经颞骨CT和MRI确诊为大前庭水管综合征的患者24例48耳，其中女10例20耳，男14例28耳，均为极重度听力损失(click ABR波V反应阈≥90 dB nHL)，年龄4个月～10岁，平均25±4.2个月。

1.2不同声刺激模式下ABR测试 在隔声屏蔽室内(符合GB/T16403-1996标准)使用Charter EP听觉诱发电位仪(美国IHS公司)进行ABR测试。刺激声为短声(click)及Blackman门控短纯音，声学换能器为ER3A插入式耳机。患儿进入10%水合氯醛诱导的睡眠状态后，插入式耳机插入左右耳，分别用click声、500 Hz(TB-500 Hz)和1 000 Hz(TB-1 000 Hz)tone burst声作为刺激声进行ABR测试；记录电极、参考电极及地极分别位于前额、同侧乳突和眉心；极间电阻小于5 kΩ，滤波带通30～3 000 Hz。分析时间窗：短声，短纯音采用20 ms的时间窗，信号叠加1 024次。TB-500 Hz上升/下降时间为1个周期，平台期为1个周期，TB-1 000 Hz上升/下降时间为1个周期，平台期为2个周期；刺激声极性为交替波，给声速率为37.1次/秒。记录ASNR的引出率、阈值、95 dB nHL刺激声强下的ASNR幅值和潜伏期。

ASNR的评判标准[5]：①波形可重复；②负波在声刺激后3～5 ms后出现；③负波偏离基线的幅值要大于0.05 μV；④如果出现2条或以上的负波，选择幅值最高的波形；⑤堵塞外耳道后，负波消失。

以下图1～3为1例LVAS患者在不同的声刺激下引出的ASNR波形图，图4为1例LVAS患者未引出ASNR波形的图。

1.3统计学方法 采用卡方检验分析不同声刺激模式下的ASNR引出率，采用秩和检验分析不同声刺激下ASNR的阈值、潜伏期、幅值。

2 结果

click、TB-500 Hz、TB-1 000 Hz声刺激下ASNR的引出率、阈值、潜伏期及幅值见表1，可见，三种声刺激下ANSR的引出率差异无统计学意义(P>0.05)，但TB-500 Hz声刺激下ANSR的引出率最高，TB-1 000 Hz声刺激下的引出率最低。click声刺激下的ASNR阈值最高，TB-500 Hz下最低，差异有统计学意义(P<0.05)，即500 Hz tone burst声刺激下用相对较低的声强即可引出ASNR波。click声诱发ASNR的潜伏期较TB-500 Hz、TB-1 000 Hz声诱发的短，差异有统计学意义(P<0.05)，而TB-500 Hz和TB-1 000 Hz诱发的ASNR潜伏期差异无统计学意义(P>0.05)，TB-500 Hz声刺激下引出的ASNR潜伏期最长，click声最短，即短纯音诱发的ASNR潜伏期较click声明显延长。click声诱发的ASNR幅值较TB-500 Hz、TB-1 000 Hz声刺激诱发的低，差异有统计学意义(P>0.05)，TB-500 Hz声刺激下ASNR的幅值最高，click声诱发的最低，即短纯音刺激诱发的ASNR幅值明显提高。

图1 LVAS患者click声刺激下引出ASNR ▲表示负反应波

图2 LVAS患者TB-500 Hz声刺激下引出ASNR ▲表示负反应波

图3 LVAS患者TB-1 000 Hz声刺激下引出ASNR ▲表示负反应波

图4 LVAS患者click声刺激下未引出ASNR波

表1 三种声刺激模式下ASNR引出率、潜伏期、幅值

注：*与TB-500 Hz比较，P<0.05；△与TB-500 Hz、TB-1 000 Hz比较，P<0.05

3 讨论

目前已经有很多学者报道了短声ABR检查时记录到ASNR，并对其来源及特点进行了研究[5，7～9]，但是对短纯音诱发的ASNR的报道还不多[9，10]。

周娜等[8]研究发现在重度和极重度聋患者中click声刺激诱发的ASNR引出率为16.97%，Liu等[11]研究发现大前庭水管综合征患者click声刺激诱发的ASNR引出率为56.52%；王秋菊等[12]研究发现大前庭水管综合征患者click声刺激诱发的ASNR引出率为75.71%，并且所有引出ASNR的患者均经影像学及基因学检查确诊为LVAS患者。从本研究结果看，click声及500 Hz、1 000 Hz tone burst三种声刺激诱发的ASNR引出率无统计学差异，但TB-500 Hz声刺激下其引出率相对较高。

研究表明ASNR很可能来源于球囊，而短纯音是球囊最有效的刺激方式[7]，这与本文结果TB-500 Hz诱发的ASNR引出率更高相符合，但与商莹莹等[13]的研究结果不符，商莹莹等[13]的研究结果为1 000 Hz和2 000 Hz tone burst声刺激下ASNR的引出率最高，TB-ABR中ASNR的出现率远高于click-ABR，这与文献报道的球囊对500 Hz及1 000 Hz声刺激最敏感有差别[9,10]；分析原因可能是因为商莹莹等[13]研究所使用的500 Hz短纯音上升/下降时间为5 ms，较本研究所用的刺激声信号时程长，其引起神经反应的同步性差，影响了该频率声刺激ASNR的引出率。而本研究以及侯明月等[14]的研究都发现气导click与TB-500 Hz声刺激下的ASNR引出率没有统计学差异，病例数偏少也可能是部分原因。

吴子明等[10]的研究中ASNR的阈值为90～100 dB nHL，与本研究结果基本相符。农东晓等[15]的研究认为ASNR仅出现在极重度聋患者中，并且对强声刺激有依赖性，推测出现这种现象的可能是因为农东晓等的研究中未对中度聋患者进行高声强下的ABR测试。

本研究对三种声刺激下的ASNR潜伏期进行统计学分析，结果显示，由短纯音诱发的ASNR波潜伏期明显延长，与商莹莹等[13]的结果相似。在吴子明等[10]的研究中，ASNR的潜伏期正常值为3～4 ms,与本研究也一致。由图1可见，随着刺激声强度的降低，ASNR潜伏期逐渐延长，短纯音诱发的ASNR潜伏期明显长于click声，推测这是由于短纯音具有相对较长的上升/下降时间[16～18]，且该变化规律与其他短潜伏期的瞬态神经反应(例如：ABR的波I～V)一致，提示短纯音诱发的ASNR来源与短声ABR中的ASNR相同。

从本研究结果看，随刺激声强度减弱，ASNR幅值也慢慢减弱直至消失，与农东晓等[15]的回顾性研究基本一致，符合神经电位的特征。本研究显示500 Hz短纯音刺激下引出的ASNR幅值更高，与侯明月等[14]的研究结果一致，更有利于对ASNR的识别。

大前庭水管综合征患者听力从正常到极重度聋不等，且其他程度听力损失患者例数较少，故本研究选取click ABR阈值大于90 dB nHL的极重度聋LAVS患者进行研究，发现TB-500 Hz声刺激诱发ASNR可获得更高的引出率和更高的振幅，短纯音诱发ASNR的潜伏期较click声诱发的明显延长；ASNR依赖于强声刺激，一般会在高声强刺激下引出。 因此，对于听力损失患者如果发现ASNR则应首先考虑是否为大前庭水管综合征；但由于ASNR一般出现在重度感音神经性聋患者[7]中，临床使用具有局限性。Ochi等[19]假定其为前庭诱发电位，ASNR是一个新发现的前庭系统电位，还需进一步的研究以开拓其应用前景。