双侧大前庭水管综合征患儿的前庭诱发肌源性电位特征△

张玉忠 张滟 魏馨雨 陈耔辰 徐勇,2 成颖 高滢陈飞云 胡娟 许珉 任晓勇 张青

大前庭水管综合征(large vestibular aqueduct syndrome, LVAS)是以内耳前庭水管扩大为特征的先天性内耳疾病，主要表现为波动性、进行性听力下降，一部分患者伴眩晕发作,约占儿童感音神经性聋的13%[1]。患者一般在2岁左右开始发病[2]，部分患者因头部受外伤、剧烈运动或感冒等引起颅内压增高，突然发生中重度、极重度听力损失[3,4]。

前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potential，VEMP)是评估前庭耳石器传导通路的检查，其中眼肌前庭诱发肌源性电位(ocular VEMP,oVEMP)主要用于评估椭圆囊-前庭上神经传导通路及前庭眼反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)通路的完整性；而颈肌前庭诱发肌源性电位(cervical VEMP,cVEMP)主要用于评估球囊-前庭下神经传导通路的完整性[5～8]。部分LVAS患者表现为发作性眩晕，提示其前庭耳石器机能可能受到影响。本研究拟通过评估LVAS患儿的VEMP引出率及波形特点，探讨LVAS患儿的前庭功能及VEMP对LVAS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2011～2016年因双耳重度、极重度感音神经性聋就诊于西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科并确诊为双侧LVAS的患儿21例(42耳)为研究对象，其中男14例，女7例，年龄3～12岁，平均7.52±3.11岁。所有患儿颞骨高分辨CT(HRCT)与内听道磁共振成像(MRI)显示无中耳疾患，7例患儿显示伴内耳Mondini畸形，无半规管发育畸形、耳蜗未发育、耳蜗前庭融合、内听道狭窄等内耳畸形病例。排除标准：①年龄太小不能配合检查者；②鼓室导抗图呈B型或C型者。

选择性别年龄相匹配的14例(28耳)非LVAS聋哑症患儿作为聋哑症对照组。入选标准：①颞骨HRCT检查无LVAS等内耳发育畸形；②听力学检查示双耳重度、极重度感音神经性聋，无其他外耳及中耳疾患；③VEMP检查配合良好。排除标准：①有内耳发育畸形；②有外中耳疾患；③不能配合VEMP检查的患儿。

选择性别年龄相匹配的12例(24耳)健康儿童作为健康对照组，均行听力检查、声导抗、耳内镜检查，排除耳部疾患。入选标准：①无耳部疾患，听力正常；②可以配合VEMP检查的儿童。排除标准：①有耳疾患的儿童；②无法配合VEMP检查的儿童。

本研究获得了西安交通大学第二附属医院伦理委员会认定和许可(伦理委员会编号：2015079)，所有入选病例和对照组儿童在进行检查前均由家属或监护人签署知情同意书。

1.2VEMP检查 采用丹麦尔听美(Otometrics ICS)ChartrEP型全功能听觉诱发电位分析仪。通过插入式耳机给声，给予500 Hz tone burst声音刺激，上升或下降时间为1 ms，峰时的持续时间为2 ms，刺激频率为每秒5次，叠加次数为50次，记录窗宽50 ms。

1.2.1cVEMP检测方法[9]受试者仰卧位，安放电极前清洁局部皮肤，两个记录电极对称放置于两侧胸锁乳突肌中段，两个参考电极对称放置于两侧胸锁关节表面，接地电极位于前额正中，要求极间电阻小于5 kΩ。当声刺激信号传出时，要求测试者头部微抬离床面使双侧胸锁乳突肌保持紧张状态。单耳给声，在同侧胸锁乳突肌表面记录cVEMP波形作为该耳对声刺激的反应信号。

1.2.2oVEMP检测方法[10]受试者仰卧位，两个记录电极对称放置于双侧眼眶下缘中点下方约1 cm处，两个参考电极对称放置于参考电极下1～2 cm处，接地电极位于前额正中，要求极间电阻小于5 kΩ。通过插入式耳机给声，听到声刺激后，受试者双眼向上凝视中线正上方约30°位置的参照物。单耳给声，在对侧眼眶下缘记录oVEMP波形作为该耳对刺激的反应信号。

VEMP测试时，以131 dB SPL作为初始刺激声强度，若能够引出典型可重复的cVEMP或oVEMP波形，再以10 dB逐次减小刺激声强度，直至该强度下不能引出清晰可重复的波形。然后，在此刺激声强度的基础上增加5 dB重复进行测试，以确定阈值。能够引出典型可重复的cVEMP或oVEMP波形所需的最小的刺激声强度(dB SPL)即为VEMP阈值。观察记录各组cVEMP及oVEMP的引出率、阈值、131 dB SPL声强度刺激下n1波潜伏期、p1波潜伏期、n1-p1波间期及振幅。潜伏期为从刺激开始时到n1或者p1波波峰的持续时间(ms)，波间期为n1波波峰与p1波波峰之间的时间差(ms)，振幅为两波波峰之间的垂直距离(μV)。

1.3统计学方法 通过统计学软件SPSS20.0对本研究结果进行统计学分析，计数资料用卡方检验或Fisher’s 确切概率检验进行比较；计量资料若符合正态分布且方差齐则采用独立样本t检验进行比较，不符合正态分布或方差不齐的比较则采用秩和检验。

2 结果

三组VEMP检查结果见表1、2，波形见图1～3。

可见，与非LVAS聋哑症组患儿比较，LVAS组患儿oVEMP引出率较高(P<0.001)，阈值较低(P<0.001)、振幅较高(P=0.003)；n1波潜伏期、p1波潜伏期、n1-p1波间期组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组oVEMP检查结果

注：与LVAS组比较，*P<0.05；**P<0.01

表2 三组cVEMP检查结果

注：与LVAS组比较，*P<0.05；**P<0.01

图1 LVAS组VEMP波形图

图2 聋哑症组VEMP波形图

图3 健康对照组VEMP波形图

与非LVAS聋哑症组患儿比较，LVAS组患儿cVEMP引出率较高(P=0.017)，阈值较低(P=0.001)，p1波潜伏期较短(P=0.009)；但两组振幅、n1波潜伏期、n1-p1波间期差异无统计学意义(P>0.05)。

与健康对照组比较，LVAS组患儿oVEMP振幅较高(P=0.027)，其引出率、阈值、n1波潜伏期、p1波潜伏期、n1-p1波间期两组差异无统计学意义(P>0.05)。LVAS组患儿与健康对照组cVEMP的引出率、阈值、振幅、n1波潜伏期、p1波潜伏期、n1-p1波间期均无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

29%～47%的LVAS患者有前庭耳石器机能状态异常，部分患者可以表现为发作性眩晕、不稳感、运动协调能力障碍等[11～15]。Sheykholeslami等[13]报道的3例(4耳)LVAS患者中2例有眩晕和头晕病史，2例单侧LVAS患者的患耳与对侧耳cVEMP比较，患耳cVEMP阈值低、振幅高；1例双侧LVAS患者，双耳纯音听阈检测示低频存在气骨导差，左侧曾行鼓室成形术和听骨链重建术，但听力没有改善；即使在有气骨导差的情况下，双耳cVEMP仍然有低阈值、高振幅的表现，与第三窗疾病，如：上半规管裂综合征患者cVEMP特征类似；提示LVAS的患者其内淋巴管及内淋巴囊体积增大，容易受压力突然改变的影响，使球囊对声刺激敏感性增加，导致cVEMP阈值降低，振幅增大。Manzari[14]对15例LVAS患者进行了详细的病史询问及前庭功能检查，提出以下症候群提示患者有前庭水管扩大的可能：①偏头痛相关眩晕；②头晕、姿势不稳感或反复发作的视震荡；③cVEMP阈值降低；④听力下降；⑤晕动症；⑥乳突振动或摇头诱发的眼球震颤；再经颞骨CT及内听道MRI证实是否有LVAS。上述症状可能与内耳“第三窗”的存在、内耳解剖结构改变使内淋巴囊及内淋巴管扩大，从而造成内淋巴微环境发生变化，导致前庭机能改变有关。Taylor等[15]报道1例LVAS患者有不平衡感，行多个频率(250、500、1 000、2 000 Hz)oVEMP和cVEMP检查发现，oVEMP在2 000 Hz以下频率均表现为低阈值、高振幅的特征，而cVEMP在各个频率的阈值和振幅均在正常范围内。这可能与cVEMP和oVEMP传导通路不同有关，气导声刺激后，cVEMP是通过抑制胸锁乳突肌运动单位记录，其振幅有饱和状态；而oVEMP是通过兴奋眼肌运动单位记录，其振幅没有饱和现象。

本组对象中LVAS组oVEMP引出率为92.9%(39/42)，cVEMP引出率为85.7%(36/42)，提示其前庭耳石器机能有一定损害，可能与内淋巴管扩大导致前庭毛细胞受损有关。与非LVAS聋哑症患儿比较，LVAS组的oVEMP和cVEMP引出率高，阈值低，其机制可能与上述研究类似[12～14]，即：由于前庭水管及内淋巴囊扩大，LVAS患者内耳形成“第三窗”，使前庭毛细胞容易受内淋巴压力变化及内淋巴液体动态平衡改变的影响，前庭毛细胞对压力及声音刺激更敏感，导致VEMP引出率增加，阈值降低。文中结果显示，与健康对照组比较，LVAS组除oVEMP振幅较高之外，其oVEMP、cVEMP引出率、阈值、n1波潜伏期、p1波潜伏期、n1-p1波间期、cVEMP阈值均无统计学差异，提示LVAS患者的前庭耳石器功能状态与健康儿童相差不大。既往认为，与健康对照组比较，LVAS患者VEMP表现为低阈值、高振幅[13～17]，本研究结果与此不完全相符，可能是因为VEMP的结果是由两个因素相互作用决定的，第三窗效应致使反应增强，前庭终末器官的损伤导致反应减退[15]，具体到某耳的VEMP反应，则与这两种因素哪种占主要有关。此外，正常儿童膜迷路与骨迷路顺应性良好，对声音反应非常敏感，本身具有引出率高、阈值低、振幅高的特点[18]。

综上所述，VEMP可以评估LVAS患儿的前庭机能状态；LVAS患儿的VEMP特征是前庭耳石器机能状态及“第三窗”效应共同作用的结果；LVAS患儿较非LVAS聋哑症患儿VEMP引出率高、阈值低，可能与“第三窗”存在有关。LVAS组患儿与健康对照组儿童比较，除oVEMP振幅有差异外，其余指标差异无统计学意义，提示LVAS患儿VEMP也并不恒定地都表现为阈值低、振幅高的特点。但本研究病例较少，后期需积累大量病例数来验证此结论。