内侧柱植骨结合PHILOS钢板治疗老年肱骨近端内收型骨折的体会

顾霄鹏 陆欢 王奇军 翁宏军 顾岳全

PHILOS钢板在肱骨近端骨折的手术治疗中的应用已越来越广泛。内固定术后内侧结构不稳可导致内固定松动螺钉切出肱骨头、钢板螺钉断裂[1]、肱骨头内收乃至肱骨头无菌性坏死等并发症已成共识。而老年肱骨近端内收型骨折,内侧柱嵌插压缩,且合并不同程度的骨质疏松,复位后内侧柱产生骨缺损,极易造成肱骨近端内侧不稳;同时肱骨头方向的血供受损,肱骨头坏死概率增加。笔者对舟山顾鹤传骨伤医院创伤关节科自2013年8月至2016年12月收治的26例老年肱骨近端内收型骨折患者的临床资料进行回顾性分析,比较内侧柱植骨结合PHILOS钢板与不植骨单纯使用PHILOS钢板的治疗效果,现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

共纳入自2013年8月至2016年12月期间在舟山顾鹤传骨伤医院创伤关节科收治的老年肱骨近端内收型骨折患者26例进行回顾性分析,其中男性11例,女性15例;年龄61～89岁,平均(75±14)岁。14例因移位明显,塌陷严重,需进行植骨治疗[2],作为实验组行内侧柱植骨结合PHILOS钢板内固定治疗。其余12例作对照组,单纯使用PHILOS钢板内固定治疗。骨折类型采用Neer分型:2部分骨折8例,3部分骨折13例,4部分骨折5例。均为闭合性损伤。本组患者合并糖尿病8例,高血压13例,同时合并高血压糖尿病5例。伤后至手术当日时间3～11 d,平均5.6 d。纳入标准:年龄在60周岁以上的由于外伤导致肩部疼痛不适入院,X线片示肱骨近端骨折。排除标准：(1) 合并有严重内科系统并发症。 (2) 合并恶性肿瘤、血液系统、凝血系统疾病者。 (3) 合并精神障碍、意识障碍者。

二、方法

(一)手术方法

以四部骨折内侧柱植骨为例:全麻或臂丛麻醉成效后,取沙滩椅体位,患肩垫枕抬高。应用经典胸大肌三角肌入路显露肱骨近端,尽量保留关节囊,肩袖骨折块腱骨交界处以5-0号Ethiband缝线穿线留用,按结节间沟位置先复位大结节,克氏针临时固定,保护肱骨近端内侧软组织铰链,两枚斯氏针利用“摇杆”技术复位内收肱骨头并纠正旋转,其中实验组使用远端对近端原则通过外侧壁断端进行复位,此时内侧柱产生骨缺损,使用同种异体骨块植骨重建内侧柱,PHILOS钢板放置于大结节尖下方5 mm,结节间沟后方5 mm,可使用拇指、食指探及肱骨头前后径以调整钢板中轴线,一枚拉力螺钉滑动孔固定钢板并挤压大结节进一步复位,肱骨头内两枚锁钉固定,准确锁入2枚肱骨距螺钉至肱骨头内下区软骨下骨,上肢屈肘外旋30°透视骨折复位及钢板位置良好,锁入剩余螺钉,肩袖固定于PHILOS钢板的肩袖重建孔,透视满意后冲洗缝合切口。对照组不进行植骨,但使用上述同样的手术方法进行PHILOS钢板内固定治疗。

(二)术后康复锻炼

手术当天即逐步开始握拳、腕关节、肘关节屈伸锻炼及钟摆运动,同时前臂吊带固定2周。2周后行主动、被动肩关节各个方向功能锻炼,8～12周后逐步加强力量训练,循序渐进至恢复正常生活。

三、评估标准

本报告所有患者术后定期门诊随访并摄X线片,肩关节功能Constant-Murley评分:满分为100分,优为80～100分,良为65～79分,中为51～64分,差为<50;颈干角丢失角度=术后颈干角-骨性愈合时颈干角。骨性愈合标准:具有临床愈合的各项标准,同时X片显示骨痂通过骨折线,骨折线已消失或接近消失。

四、统计学分析

结 果

所有患者均获随访12～23个月,平均15.7个月。骨折均骨性愈合。肩关节功能Constant-Murley评分植骨组优良率为92.86%(13/14),未植骨组75.00%(9/12)。手术时间植骨组(103.73±34.17)min,未植骨组(108.28±21.08)min。骨性愈合时间植骨组(10.05±3.04)周,未植骨组(13.03±2.85)周。骨性愈合时颈干角丢失角度植骨组(5.12±4.51)度,未植骨组(11.63±7.04)度。两组比较,肩关节Constant-Murley评分、骨性愈合时间以及颈干角丢失角度的差异有统计学意义(P<0.05)。手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。严重并发症:未植骨组1例患者发生肱骨头无菌性坏死,Ⅱ期行肩关节置换。典型病例见图1～4。

表1 两组患者肩关节功能Constant-Murley评分、手术时间、骨性愈合时间以及颈干角丢失角度比较

通过SPSS 19.0统计学软件分析所得,两组比较中,肩关节Constant-Murley评分、骨性愈合时间以及颈干角丢失角度的差异P均<0.05,有统计学意义;手术时间比较P>0.05,差异无统计学意义。

图1 患者女，63岁，肱骨近端内收型骨折

注：a为2014年5月术前X线片正位所见，b为2014年5月术前X线片侧位所见，c为2014年5月术中X线片外展位所见，d为2014年术后6月随访X线片正位所见，e为2014年术后6月随访X线片侧位所见

图2 患者女，67岁，肱骨近端内收型骨折

注：a为术前3 d CT平扫所见，b为术前3 d CT重建所见，c为术中X线片正位所见，d为术中X线片侧位所见，e为术后3月随访X线片正位所见，f为术后3月随访X线片侧位所见，g为术后6月随访X线片正位所见;h为术后6月随访X线片侧位所见

图3 患者女，71岁，肱骨近端内收型骨折

注：a为术前7 d X线片正位所见，b为术前7 d X线片侧位所见，c为术前7 d CT平扫所见，d为术前7 d CT重建所见，e为术后7 d X线片正位所见，f为术后7 d X线片侧位所见，g为术后3月随访X线片正位所见，h为术后3月随访X线片侧位所见，i为术后6月随访X线片正位所见，x为术后6月随访X线片侧位所见

图4 患者男，69岁，肱骨近端内收型骨折

注：a为术前3 d X线片正位所见，b为术前3 d X线片侧位所见，c、d为术前3 d CT重建所见，e为术中X线片正位所见，f为术中X线片侧位所见，g为术后9月X线片正位所见，h为术后9月X线片侧位所见

讨 论

老年性肱骨近端内收型骨折,由于存在不同程度的骨质疏松,内侧柱的骨质通常会在内收后压缩,其复位后产生内侧柱的骨缺损,要获得稳定,则需要对骨缺损进行处理。生物力学研究结果显示[3],无内侧柱钢板内固定,肱骨近端可存在矢状面及冠状面的不稳定,有一定的旋转及内收移位趋势;内侧柱可增加轴向抗压刚度、抗扭刚度以及抗剪切力,并给予肱骨头有效支撑。Herter[4]等认为，术中重建内侧柱不仅能够分散钉骨界面的应力,亦能够有效对抗肩袖收缩产生的内收应力;而内侧柱无有效支撑及骨折断端不能完成皮质对皮质的复位,是术后肱骨头内收甚至内固定松动失败的重要因素,其在骨质疏松的患者当中尤其重要。Lescheid等[5]发现，肱骨近端内侧柱骨质的有效支撑能够使骨折得到较稳定的固定,并且术后颈干角的移位也最小,肩关节功能也能得到显著改善[6]。重建或者恢复内侧柱是影响肱骨近端骨折内固定治疗疗效的关键因素[7]。

目前临床上对于肱骨近端内侧柱缺损的重建有以下几种常用方法:(1)使用肱骨距螺钉支撑内侧柱。(2)自体骨髂骨或腓骨条重建内侧柱重建。(3)骨水泥或人工骨填充。(4)内侧柱加用重建钢板或1/3管型板固定[8]。单纯肱骨距螺钉固定虽然重建了内侧柱的“梁”性结构,但内侧柱骨缺损仍然存在,并且在骨质疏松患者中容易螺钉把持无力;老年患者自体髂骨移植,常因为骨质疏松的存在骨量较少,而往往作为备用方案;10 cm长的腓骨移植经髓腔重建内侧柱,不仅补充足够的骨量,对于内侧柱有加强作用,而且为螺钉提供双皮质固定,但取自体骨存在增加创伤、延长手术时间、供骨区并发症等缺点;骨水泥填充对于肱骨头血供损伤低风险的患者较为适用,其缺乏BMP以及其他活性成骨物质,不利于骨折的愈合;人工骨的常因其容易液化及排异反应较重等缺点而不被广大学者常规使用;内侧钢板重建可以为内侧柱提供较强稳定性,但在使用时内侧骨膜铰链结构的连续性常遭到破坏,从而增加肱骨头缺血坏死的风险。目前有学者[9]将骨折断端嵌插重建内侧柱使用锁定钢板固定,一方面嵌插后造成不必要的肱骨短缩,另一方面嵌插短缩后钢板螺钉不贴服,使得肱骨距螺钉异位植入可能,不能有效支撑内侧柱。本例中植骨组病例中使用同种异体骨块对内侧柱进行重建,恢复肱骨近端接近原始形态,结合PHILOS钢板及肱骨距螺钉的使用,肩袖的修补重建[10],不仅可以增加内侧柱支撑效果,强化肱骨距螺钉把持力及稳定性,减少钢板张力侧应力,而且使用方便,创伤小,并发症少,具有骨诱导能力且生物兼容性好,不增加肱骨头血供破坏等优点。本研究也有一定的局限性，植骨后容易增加术后感染率，出现局部红肿疼痛或发烧等现象。术后几个月后，同种异体骨移植也有可能引发排斥反应, 表现为植入骨的过度吸收或伴有骨不连、骨折和深部感染。并且植骨融合不良还会引起内固定的松动和折断，从而影响治疗效果。

综上所述,内侧柱植骨结合PHILOS钢板在治疗老年肱骨近端内收型骨折时,具有骨折端压力侧有效支撑、肱骨距螺钉把持更有力的力学稳定性,能减少术后肱骨头内收畸形、肱骨头坏死等并发症的发生,临床疗效满意,技术成熟,值得基层医院推广。