经腹多通道引流联合微创清创治疗急性坏死性胰腺炎临床研究

姚红兵 郭威 李桂鲜 蒋建晖 吴嘉兴

急性坏死性胰腺炎属于临床上的急性重症疾病,病情进展迅速且病情风险及病死率均较高。此外,由急性坏死性胰腺炎引起的并发症也较多,预后较差[1]。目前,关于急性坏死性胰腺炎的研究报道显示,急性坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%,由其引起的死亡率高达20%以上[2]。急性坏死性胰腺炎胰腺病理改变较严重,常表现为胰腺变硬肿大,出现脂肪和腺泡的坏死,胰腺的血管出血坏死,脂肪坏死可累及胰腺周围组织如后腹膜和肠系膜等。病程长的患者感染后常可形成脓肿或瘘管等,给患者健康及预后带来巨大威胁。因此,急性坏死性胰腺炎的治疗及时性及治疗方案的有效性就显的尤为重要[3]。

急性坏死性胰腺炎常由于胰腺及其周围组织坏死而较易引起感染,尤其是对于合并有胆道梗阻的患者该病危险更大,使胆道压力增大,患者病情进展快,此类患者常需要进行及时的外科手术治疗[4]。迄今为之,对于无菌性急性坏死性胰腺炎的非手术治疗的价值已经得到许多学者及临床医师肯定,而手术治疗对于感染坏死性胰腺炎是目前公认的急性坏死性胰腺炎治疗手段的适应证,但手术时机和方式的选择仍有争议[5]。使用经皮引流治疗感染性胰腺坏死具有较好的效果,但无法彻底去除感染病灶坏死物而导致治疗失败[6-8]。因此,本研究对经腹腔多通道穿刺引流联合后期微创坏死组织清创治疗对于治疗急性坏死性胰腺炎的临床效果进行评价分析,以期为临床治疗急性坏死性胰腺炎提供指导。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)所有患者均经过CT、彩超和血尿淀粉酶测定。(2)依照2006版重症急性胰腺炎诊治指南,均确诊为急性坏死性胰腺炎。排除标准:已经出现严重并发症(包括休克、严重酸碱平衡紊乱、合并其他2个以上脏器功能衰竭等)。选取桂林医学院第二附属医院肝胆胰外科2016年1月至2017年12月收治的急性坏死性胰腺炎130例。其中男性66例;年龄32～68岁,平均(38±4.28)岁;女性64例;年龄35～69岁,平均(33±6.35)岁。将患者随机分为两组。A组患者共有63例,其中男性32例,女性31例;年龄32～67岁,平均(39±3.98)岁,CTSI评分为3.02±1.87分,采用经腹腔多通道穿刺引流术进行治疗;B组患者共有67例,其中男性34例,女性33例;年龄34～69岁,平均(38±6.37)岁,CTSI评分为3.01±0.92分,采用经腹腔多通道穿刺引流联合后期微创坏死组织清创治疗;两组患者在性别、年龄和CTSI评分等一般资料方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。该研究项目经过桂林医学院第二附属医院伦理委员会审核通过,所有患者均签署医院伦理委员会批准的知情同意书。

二、治疗方法

A组患者除进行诸如:使患者禁食、胃肠道减压、对患者进行营养支持以及及时纠正水电解质紊乱等基础治疗措施外,及时对患者入院后24～72 h内对其进行经腹腔多通道的穿刺引流治疗的手术治疗。具体方法:排除影响穿刺的凝血功能异常等情况,使用超声仪做穿刺引导准备,患者呈平卧或左侧卧位,穿刺点依次选取胰腺上缘、胰尾、左右下腹部(麦氏点及反麦氏点),在超声引导下,局部皮肤消毒后,切开皮肤及皮下约1 cm,逐层分离切开直至进入腹腔,将引流套管置入腹腔,在超声引导下放置预定部位。将套管缝合固定于皮肤表面,上腹部胰周的引流管连接好冲洗液和引流袋进行冲洗和引流,并详细记录冲洗总量及引出总量,保持进出基本平衡。引流行时间依据患者情况进行,一般为(10±2)d;B组患者除进行和A组类似的基础治疗措施外,并及时对患者进行早期的经腹腔多通道穿刺引流联合后期微创坏死组织的清创治疗。其中经腹腔多通道穿刺引流方法同A组。后期微创坏死组织清创手术治疗方法为利用腹腔镜,选择入路方法为经前腹、经侧腹、经腹膜后进行坏死组织的清创手术治疗,术后继续留置多通道冲洗及引流。经过治疗后观察急性坏死性胰腺炎患者的压痛症状消失时间、腹痛症状消失时间、住院时间以及并发症等治疗效果。

三、统计学分析

结 果

B组患者的治愈例数较A组高,差异有统计学意义。治疗后,患者相关的压痛症状消失时间、腹痛症状消失时间、严重并发症(包括休克、严重酸碱平衡紊乱、合并其他2个以上脏器功能衰竭等)以及住院时间等的差异相比,B组患者较A组患者效果要好。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较(例)

讨 论

急性坏死性胰腺炎的患者越来越多,且该疾病属于临床的多发病,可以很大程度上影响患者的生活质量。此疾病十分复杂和凶险,至今发病原因尚未明确,对于诊断和治疗均具有一定的困难[9]。急性坏死性胰腺炎发病迅速、患者腹痛症状严重明显,且较难得到有效控制、病死率较高。其中有研究报道认为,采用非手术治疗对于急性坏死出血性胰腺炎的病死率高达100%;而若尽早采取手术辅助治疗,给予腹腔局部引流术、坏死组织清除或者胰腺切除术等可大大降低该疾病患者病死率,可使病死率降低至25%～50%[10-11]。因此,抓住患者进行手术的最佳时机以进行有效治疗,对于患者疾病的缓解和治愈均具有重要意义。

近年来,有关急性坏死性胰腺炎的治疗,多采用经皮引流治疗和手术切除坏死组织术等。但是两者单独采用时均存在一定缺点。经皮引流治疗缺点是无法彻底去除感染坏死物而可能导致治疗的失败,而对于手术切除坏死组织缺点是一般很难弄清楚胰腺的轮廓,手术医师在切除了大量的坏死组织的同时,往往对于坏死组织的把握较难,从而带来不必要的并发症及麻烦[12-13]。因此,对于急性坏死性胰腺炎患者仍应积极抓住最佳手术时机,进行有效的手术治疗。而目前关于急性坏死性胰腺炎的手术治疗多单独采用穿刺引流或者后期坏死组织清创术,这在一定程度上不能更好发挥两种手术的优势,同时也无法很好的规避两种手术的缺点,从而使得治疗效果不佳。本研究通过采用经腹腔多通道穿刺引流联合后期微创坏死组织清创对急性坏死性胰腺炎患者进行治疗后与单纯采用治疗急性坏死性胰腺炎患者,通过研究发现,采用两种手术联合治疗的患者组(55例)的治愈例数较单纯采用穿刺引流手术的患者组(33例)高,且差异有统计学意义(P<0.05)。此外,在治疗后,患者相关的压痛症状消失时间、腹痛症状消失时间、并发症以及住院时间等的差异相比,两种联合手术治疗的患者组较单独采用穿刺引流患者组的效果也要好。因此,这一治疗方案可以在临床参考使用进行治疗。

综上所述,本研究通过对急性坏死性胰腺炎患者进行经腹腔多通道穿刺引流联合后期微创坏死组织清创治疗发现,该种治疗方案较传统方法具有明显疗效,值得临床推广应用。由于本研究观察病例偏少，需要多中心大样本继续观察，以取得更加可靠的研究结果。