电针联合镜像疗法治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期疗效观察

仰唯栋,马妍洁



电针联合镜像疗法治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期疗效观察

仰唯栋,马妍洁

(湖州市第一人民医院,湖州 313000)

观察电针联合镜像疗法治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期临床疗效。60例肩手综合征Ⅰ期患者随机分为观察组和对照组,每组30例。对照组采用西医基础治疗和常规康复训练,观察组在对照组的基础上采用电针联合镜像疗法治疗。观察两组治疗前后视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分和Fugl-Meyer评测法(FMA)评分变化,并比较两组临床疗效。两组治疗后VAS评分和FMA评分较同组治疗前降低(＜0.01);观察组低于对照组(＜0.01)。观察组治疗前后VAS评分和FMA评分差值大于对照组(＜0.01)。观察组总有效率为96.7%,高于对照组的76.7%(＜0.05)。在西医基础治疗和常规康复训练同时,电针联合镜像疗法能明显减轻卒中后肩手综合征Ⅰ期患者的疼痛和促进上肢运动功能的恢复。

针刺疗法;电针;镜像疗法;康复;中风并发症;肩手综合征;反射性交感神经性营养不良综合征

卒中后肩手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又名反射性交感神经性营养不良综合征,是卒中偏瘫患者早期多种并发症中发病率较高的一种,发生率为12.5%～74.1%[1],通常是在卒中后1～3个月发生,其临床特征表现为患肢肩、手疼痛,腕部肿胀及关节活动受限,如果未及时进行治疗或处置不当,病情发展严重时将影响患者全面康复,导致上肢及手功能完全丧失,降低患者的生活质量[2-4]。

目前肩手综合征在临床上治疗手段纷繁多样,无特异性的治疗方法,常见的包括药物治疗,针灸,物理治疗,神经肌肉电刺激,局部麻醉治疗等[5]。然而此类方法存在患者依从性差,药物的耐药性,治疗效果不确定等问题,这仍是现今康复治疗的一个棘手课题,寻求治疗方法简便,临床效果持续、显著的综合疗法为主流。近年来关于镜像疗法(mirror therapy, MT)相关报道逐渐增多,并且镜像疗法作为新的康复技术具有简便、安全、有效的特点,已在卒中患者康复中得到应用[6]。本研究采用电针联合镜像疗法治疗肩手综合征患者30例,并与西医基础治疗联合常规康复训练30例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例肩手综合征Ⅰ期患者均来自湖州市第一人民医院2015年4月至2017年10月住院及门诊患者,随机分为对照组和观察组,每组30例。对照组中男18例,女12例;年龄最大75岁,最小54岁,平均年龄(62±12)岁;病程最短19 d、最长57 d,平均(38±11)d。观察组中男20例,女10例;年龄最大72岁,最小51岁;病程最短17 d,最长54 d,平均(35±9)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审查通过,所有患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准

卒中的诊断标准依据第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[7],均通过CT或MRI明确诊断。肩手综合征的诊断及分期标准依据《脑卒中的康复评定与治疗》[8]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②符合肩手综合征Ⅰ期诊断标准,年龄≤75岁,性别不限;③卒中时间≤2个月,生命体征稳定;④知情并自愿参加本项研究者;⑤无影响康复训练的并发症;⑥简易智力测试量表＞8分(8～10分为认知正常)。

1.4 排除标准

①患有其他影响肌力、活动度或感觉的神经系统类疾病;②合并有严重的心血管、肾功能不全等严重内科系统疾病;③不符合纳入标准;④未按规定方案治疗,或信息不全影响疗效评定者;⑤在试验期间采用其他方式治疗者;⑥不愿意接受观察或因患有精神病不能合作者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用西医基础治疗和常规康复训练。

2.1.1 西医基础治疗

参照2007年版《中国脑血管病防治指南(节选)》[9]制定相关治疗方法,主要包括脑卒中对症治疗,把控血压、血糖、血脂,营养神经药物,保持呼吸道通畅,控制电解质及酸碱平衡,良肢位的摆放等。

2.1.2 常规康复训练

以“1对1”的方式进行,主要运用技术包括Bobath技术,PNF技术及Rood技术对患肢进行主、被动活动,降低肌张力,抑制异常模式,平衡训练,步行训练,日常生活能力训练等常规运动治疗,治疗均由本科室持资格证且工作年限满两年以上有经验治疗师完成。

2.2 治疗组

在对照组的基础上采用电针联合镜像治疗。

2.2.1 电针治疗

采用华佗牌0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm一次性无菌针灸针,取患肢对侧顶颞前斜线,患侧肩前、肩髎、肩髃、阳溪、合谷、外关、曲池。选用华佗牌0.30 mm×50 mm一次性无菌针灸针,直刺或斜刺,肩髎与肩髃、曲池与合谷两组穴位分别连接HANS-200A穴位神经刺激仪,强度1～4 mA,以局部肌肉震颤为度,频率2/15 Hz,留针30 min。

2.2.2 镜像治疗

治疗前向患者说明并示范操作数次,直至患者完全理解具体的方法步骤,且能够良好地配合。训练方法为选取一个安静的治疗房间,患者坐于治疗桌前,将患肢隐藏于正前方桌上的40 cm×40 cm镜像盒中,患者按照治疗师口令完成相应动作,本研究选择5组动作,包括肩关节前屈、肩关节外展、肘关节屈伸、腕关节屈伸、五指抓握水瓶,嘱咐患者双眼只观察镜子中健肢的运动成像,并让患者尝试患肢同步做和健肢相同的动作,无需关注患肢是否真正的运动,只需想象患肢正在参与健肢的活动,并试图完成双侧对称活动。每个动作重复6 min,速度约为3 s/次,期间不作休息。训练结束后治疗师重新引导患者注意力于自身与周边环境,体会训练过程中的感受。

两组均每周治疗5次,连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察治疗

3.1.1 视觉模拟量表

采用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)进行止痛效果评价。采用10 cm长的直线,两端分别表示“无痛”(0)和“想象中剧烈疼痛”(10)。被测者根据其感受程度,在直线上相应部位作记号,从“无痛”端至记号之间的距离即为评分分数。

3.1.2 Fugl-Meyer评测法

采用Fugl-Meyer评测法(FMA)对患侧上肢各个关节活动度,分离运动,协调性和速度及反射活动进行评定,共33项,每项0～2分,单项不活动为0分,部分完成为1分,完成为2分,共66分。分数越高表明上肢功能越好,两组试验均由同一名主管技师完成评估。

3.2 疗效标准

疗效评价系统内容包括关节疼痛度,水肿情况,关节活动度3项内容,分为治愈、显效、有效、无效4个等级[10]。

治愈:关节疼痛及水肿完全解除,患者对治疗结果满意;关节活动度恢复正常。

显效:关节疼痛明显改善(VAS降低3分及以上),水肿明显缓解;患者对治疗结果满意;患肢各个关节活动度轻微受限。

有效:疼痛有不同程度减轻(VAS评分降低2分及以下);患者对治疗结果满意或中等满意;患肢各个关节活动度稍有改善。

无效:治疗前后无明显改善甚至加重;患者对治疗结果不满意。

总有效率=[(治愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料用卡方检验分析。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后VAS评分和FMA评分比较

由表1可见,两组治疗前VAS评分和FMA评分比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后VAS评分和FMA评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。观察组治疗后VAS评分和FMA评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。观察组治疗前后VAS评分和FMA评分差值与对照组比较, 差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表1 两组治疗前后VAS评分和FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.2 两组临床疗效比较

由表2可见,观察组总有效率为96.7%,明显高于对照组的76.7%(＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

4 讨论

卒中后肩手综合征康复一直是临床工作中的棘手问题,就目前来看,其发病机制尚未阐明,说法尚不统一,主要达成共识的有区域性神经炎症假说和中枢神经的异常感觉整合[11-14]。该病所致疼痛、肿胀影响患者康复进程和生存质量,若处理不佳则可造成肩周肌力减弱,肩、肘、腕及手指各个关节粘连,导致严重的功能障碍甚至永久残疾可能。因此,避免或延缓该病所致障碍及早期积极正确的处理是需要我们关注的。

镜像神经元(mirror neuron, MN)是一类特殊的神经元,和其他神经元一样的是镜像神经元在个体执行相应的特定任务或动作时会兴奋,而不同的是,镜像神经元在观察其他同类进行该特定任务或动作时也会兴奋[15-18],分布于不同脑区的镜像神经元统合在一起组成了所谓的镜像神经元系统,该系统提供了一种“观察-执行匹配机制”,基于这个镜像疗法的根本理论,借鉴了镜像疗法在截肢患者幻肢痛治疗中的应用[19-22],其原理归纳为“观察镜中健手→想象成患肢→激活镜像神经元系统→改善患肢功能”,而疼痛发生在脑机制所涉及的脑区如岛叶、扣带回、前额叶、边缘叶等恰好与镜像神经元系统所在脑区部分吻合[23-26]。查阅国外众多文献得知,镜像疗法不仅用来改善卒中后肢体运动功能障碍和单侧空间忽略,还应用在减轻各类损伤后引起的疼痛[27-28]。值得一提的是镜像疗法的Meta分析结果也表明,该疗法能够显著改善卒中后患者上肢运动功能、单侧忽略、降低疼痛及提高ADL能力[29-31]。镜像疗法为神经系统疾患的康复带来了新的思路与方法,然查阅大量相关资料和文献,鲜有镜像疗法与我国传统医学相结合的应用,因此本研究将镜像疗法与电针的结合治疗效果进行初探,尝试采用观察健侧上肢运动的镜像疗法来启动大脑中的镜像神经元系统,看能否起到减轻卒中后肩手综合征患者的疼痛,促进功能恢复的作用。

从中医学的角度看,针刺是目前治疗卒中后SHS使用较为普遍同时也有一定疗效的手段[32-33]。肩髃、曲池、阳溪、合谷等穴均以疏经活血来促进消肿,改善患肢功能,电针则是在针刺腧穴的基础上加以脉冲电治疗。电和针的两种刺激一方面松解局部粘连,解除对经脉的卡压,缓解肌肉痉挛,促进患肢血液循环和新陈代谢来减少代谢产物的积压,加速局部炎症的吸收,进而消除患肢肿胀,缓解疼痛;另一方面针刺产生的生物电效应通过容导体作用将刺激传至大脑皮层,刺激皮质,进而提高病变组织部位及其邻近神经组织的兴奋性,缓解组织的缺血状态,唤醒处于休克或休眠状态下的神经细胞,这似乎与镜像疗法的神经元系统激活有异曲同工之妙。

本研究表明,观察组和对照组治疗后VAS和FMA评分提示两组均可明显改善患者疼痛程度及上肢功能,但观察组VAS评分下降明显大于对照组;观察组FMA评分提高明显大于对照组;同时观察组疗效的优良率明显大于对照组,提示电针联合镜像疗法在防治脑卒中后肩手综合征中有令人满意的效果。此外,VR技术(虚拟现实)的快速发展也让镜像疗法的辅具有了较大改变,不再局限于传统的平面镜成像,数字化的成像和反馈方式给镜像疗法注入了新的训练范式。

综上所述,电针联合镜像疗法治疗肩手综合征比单一的康复训练在临床上更为有效,对提高卒中患者生存质量,回归家庭或社会提供了坚实的基础。但由于本次研究样本量小,时间短,后期研究还需通过扩大样本,增加治疗周期后的随访来评估远期疗效,且镜像疗法的具体临床应用操作模式无统一定论,有待进一步的探索与研究。

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Therapeutic Observation of Electroacupuncture plus Mirror Therapy for Shoulder-hand Syndrome Stage Ⅰafter Cerebral Stroke

-,-.

.1’,313000,

To observe the clinical efficacy of electroacupuncture plus mirror therapy in treating shoulder-hand syndrome stage Ⅰafter cerebral stroke.Sixty patients with shoulder-hand syndrome stage Ⅰ were randomized into an observation group and a control group, with 30 cases in each group. The control group was intervened by basic Western medicine treatment and routine rehabilitation training, while the observation group was additionally given electroacupuncture plus mirror therapy. For the two groups, changes in the Visual Analogue Scale (VAS) and Fugl-Meyer Assessment scores were observed, and the clinical efficacies were compared.The VAS and FMA scores dropped after treatment in both groups (＜0.01), and the observation group was lower than the control group (＜0.01). After treatment, the changes in the VAS and FMA scores in the observation group were more significant than those in the control group (＜0.01). The total effective rate was 96.7% in the observation group, higher than 76.7% in the control group (＜0.05).In addition to the basic Western medicine treatment and routine rehabilitation training, electroacupuncture plus mirror therapy can obviously reduce pain and promote the recovery of upper-limb motor function in patients with shoulder-hand syndrome after cerebral stroke.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Mirror therapy; Rehabilitation; Post-stroke syndrome; Shoulder-hand syndrome

1005-0957(2019)05-0492-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0492

2018-11-02

湖州市科技计划项目(2015GYB11);湖州市中医药重点专科建设项目(2016ZZ04)

仰唯栋(1990—),男,初级康复治疗师,Email:334553066@qq.com

马妍洁(1987—),女,主管康复治疗师,Email:yianyian_1021@126.com