电针联合推拿康复训练治疗缺血性卒中后肩手综合征Ⅰ期疗效观察

宋弈萱,解光尧,2



电针联合推拿康复训练治疗缺血性卒中后肩手综合征Ⅰ期疗效观察

宋弈萱1,解光尧1,2

(1.浙江中医药大学第三临床医学院,杭州 310000;2.浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310000)

观察电针联合推拿康复训练治疗缺血性卒中后肩手综合征Ⅰ期患者的临床疗效。196例缺血性卒中后肩手综合征Ⅰ期的患者,随机分为观察组和对照组,每组98例。对照组采用推拿康复训练,观察组采用电针联合推拿康复训练。观察两组治疗前后视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分、肿胀程度评分、Fugl-Meyer评测法(Fugl-Meyer assessment, FMA)评分,血清降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide, CGRP)、血清P物质(Substance P, SP)含量的变化,并比较两组临床疗效。观察组总有效率为91.8%,高于对照组的62.2%,差异有统计学意义(＜0.05)。两组治疗后VAS评分、肿胀程度评分较同组治疗前降低,观察组低于对照组(＜0.05);两组治疗后FMA评分较同组治疗前增高(＜0.05),观察组高于对照组(＜0.05)。两组治疗后CGRP、SP含量较同组治疗前降低(＜0.05),观察组低于对照组(＜0.05)。电针联合推拿康复训练对缺血性脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者具有较好疗效,能够抑制血清炎性递质释放,改善患者疼痛、肿胀、上肢功能。

针刺疗法;电针;推拿;康复;中风并发症;脑缺血;肩手综合征;反射性交感神经性营养不良综合征

缺血性卒中是临床常见的急性脑血管疾病,发病率、致残率及死亡率极高,已成为严重危害我国老年人生命健康的主要疾病[1]。卒中后肩手综合征(shoulder -hand syndrome after stroke, SHSAS)是卒中后常见并发症之一,发生率可达70%左右,主要表现为患侧肩手痛,手腕部水肿,上肢功能受限[2]。如治疗不及时,可导致明显的肌肉萎缩、变形甚至运动功能完全消失[3]。西医对SHSAS尚无特效治疗方法,临床治疗方法以现代康复训练及肩关节药物注射、神经电刺激等为主[4]。针灸作为中医特色疗法,具有独特的安全性及有效性,近年来在SHSAS治疗上被越来越多地关注[5]。基于此,本研究以2015年1月至2018年1月期间浙江中医药大学附属第三医院收治的196例缺血性卒中后肩手综合征Ⅰ期患者为研究对象,给予电针联合推拿康复训练和推拿康复训练的治疗方式,观察其肩痛、水肿及上肢功能改善情况,并探讨其机制,现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年1月期间在浙江中医药大学附属第三医院确诊为缺血性卒中后肩手综合征Ⅰ期的患者196例,随机分为观察组和对照组,每组98例。对照组中男53例,女45例;平均年龄为(61±6)岁;平均病程为(38.57±4.61)d。观察组中男59例,女39例;平均年龄为(62±5)岁;平均病程为(39.43±3.85)d。两组患者年龄、性别、病程比较,差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。此外,本研究经医院伦理委员会批准(Z/ZQYW-LL-L011)。

1.2 诊断标准

1.2.1 缺血性卒中诊断标准

①急性起病;②出现偏瘫、言语障碍等局灶性神经功能缺损症状;③体征及症状持续数小时以上;④颅脑CT排除脑出血及其他疾病引起。

1.2.2 肩手综合征诊断标准

患者患侧掌指关节疼痛,皮肤发凉,伴随肩、肘、腕关节活动受限。

1.2.3 肩手综合征Ⅰ期诊断标准

患者肩手疼痛,血管舒缩异常,手指呈伸直位,屈曲受限,X线摄片显示局部骨质脱钙。

1.3 纳入标准

①符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组编制的缺血性卒中诊治标准[6];②符合中国康复研究中心制定的肩手综合征Ⅰ期诊断标准[7];③生命体征平稳,病情稳定,愿意配合针灸及康复推拿治疗;④经头颅CT证实为首次发病;⑤病程4～8周。

1.4 排除标准

①因其他原因引起的疼痛、水肿及上肢功能受限及病变者;②严重心、肝、肾功能不全或患有其他严重疾病者;③安装有心脏起搏器者;④不能配合完成本次研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用康复训练及推拿方法治疗。

2.1.1 康复训练

引导患者正确体位摆放,使患肢肩肘部、肢体肌肉充分放松;指导患者取仰卧位,进行上肢抓握训练或握手训练。

2.1.2 推拿治疗

患者取仰卧位,医生用手掌揉患侧上臂,由内外侧至前臂,再交替行㨰法治疗;头面部推拿,患者取坐位,按摩患者印堂至太阳穴,并按揉患者睛明穴,每侧20～30次;背部推拿,患者取俯卧位,按摩脊柱两侧,自上而下按摩1～2 min,之后进行滚法治疗。

每日1次,1周为1个疗程,共治疗4个疗程。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上联合电针治疗。取仰卧位,将患者肩关节位置略高于躯干,患侧手指呈半握拳状,穴位常规消毒,于健侧足三里、悬钟、手三里、曲池、外关、内关、肩髎、肩髃、三阴交、肩前穴,直刺进针1.0～1.5寸,均采用捻转针刺手法操作,以患者有酸麻胀痛感觉为好。于太渊穴,直刺进针0.3～0.5寸, 应避开桡动脉,行提插捻转手法至气至为止。行平补平泻,得气后将电针治疗仪夹于针柄上,选疏密波,刺激强度为患者能耐受为宜。留针30 min,每日1次。1周为1个疗程,共治疗4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察两组视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分、肿胀程度评分、简式Fugl-Meyer评测法(Fugl-Meyer assessment, FMA)评分变化。VAS评分参照《现代疼痛治疗学》,为患者对病情严重程度的主管评价,0为“无痛”,10为“最痛”。FMA评分参照《中国康复医学诊疗规范》进行运动功能评定。肿胀评分参照《中国康复医学诊疗规范》,分值为0、1、2、3分,代表无、轻、中、重4个程度。于清晨抽取患者静脉血5 mL,采用ELISA法检测治疗前后两组患者血清降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide, CGRP)、P物质(substance P, SP)血清含量,严格按照试剂盒说明书操作。

3.2 疗效标准

痊愈:中医临床症状、体征基本消失,证候积分减少≥90%。

显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。

有效:中医临床症状、体征有所好转,证候积分减少≥30%。

无效:中医临床症状、体征无好转,甚至加重,证候积分减少＜30%。

3.3 统计学方法

使用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后血清CGRP、SP含量比较

两组患者治疗前血清CGRP、SP含量比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后血清CGRP、SP含量较同组治疗前降低(＜0.05),其中观察组明显低于对照组(＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后血清CGRP、SP含量比较(±s, pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.2 两组临床疗效比较

观察组总有效率为91.8%,高于对照组的62.2%,差异有统计学意义(＜0.05)。详见表2。

3.4.3 两组治疗前后VAS评分、肿胀程度评分及FMA评分比较

两组患者治疗前VAS评分、肿胀程度评分及FMA评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后VAS评分、肿胀程度评分较同组治疗前降低,观察组低于对照组(＜0.05);两组治疗后FMA评分较同组治疗前增高(＜0.05),观察组高于对照组(＜0.05)。详见表3。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

注:与对照组比较1)＜0.05

表3 两组治疗前后VAS评分、肿胀程度评分及FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

卒中是由脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑功能受损的急性疾病,分为缺血性及出血性卒中,缺血性卒中占卒中总数的60%～70%[7]。大多数卒中患者有肢体功能障碍,以SHSAS最为常见。SHSAS发病机理尚不明确,目前大都认为主要是由于周围神经受损、神经源性炎症及中枢神经系统重塑性改变等原因所致[8]。卒中属于中医学“中风”“偏枯”范畴,SHSAS表现类似于中医学“痹证”“中风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹”[9]。针灸一直以来都被用于中风后遗症康复治疗,对于缓解疼痛具有公认的良好疗效。近年来的报道显示无论采用针灸、康复训练、推拿均能对SHSAS具有较好疗效。但二者联合治疗SHSAS的报道较少。有研究认为炎性递质释放对于SHSAS发生起到关键作用,但具体机制尚不清楚。因此,本研究对此进行研究,以期为SHSAS治疗及机制提供参考依据。

本研究显示,两组患者治疗后VAS、肿胀程度、FMA评分与治疗前比较,均有所好转,差异具有统计学意义(＜0.05),说明两种治疗方式均对SHSAS具有一定疗效,康复训练、推拿能在一定程度上改善SHSAS症状,机制可能为通过进行主被动活动,可增加静脉回流,进而预防肩、腕关节损伤,使疼痛及手腕、前臂肿胀减轻,能够对肌肉组织产生作用,迅速消除痉挛,保证肌肉组织间力学平衡,进而促进患侧肢体功能恢复[10-13]。中医学认为SHSAS病机为风痰阻络,经脉气血瘀滞,筋脉失养所致[14-17]。SHSAS现代医学病机尚未完全明确,但患者存在交感神经紊乱、周围神经损伤及炎性反应被广泛认可[18-21]。现代病理学研究发现针刺痛点局部组织或肌肉,可上调神经递质释放,特别是针刺足三里能释放腺苷神经递质,作用于传入神经的A1腺苷受体,进而阻断大脑痛觉信息的传导[22]。本研究通过采用电针、推拿联合康复训练治疗,电针太渊、悬钟、手三里、足三里、曲池等穴,结果显示观察组治疗后总有效率高达91.8%,VAS评分显著降低,相对于对照组,差异有统计学意义(＜0.05),说明电针联合推拿康复训练能够缓解患肢疼痛,促进患肢运动功能恢复。机制可能为肩髃、肩髎等穴为痛点附近穴位,针刺诸穴可以调理气机,通经活络止痛[23-26];内关穴为心经输穴,可镇定安神,心神安则气血通畅,心脉平和则“调神止痛”。本研究结果显示观察组治疗后肿胀程度显著改善,机制可能为,水肿是由肩和腕局部肌肉收缩、舒张受限,使上肢毛细血管和静脉血运受阻而造成,反复电针可以促使肌肉收缩,使淋巴血管血液及瓣膜静脉正常运行,而产生消肿的效果[27]。本研究显示观察组治疗后FMA评分显著增高,差异有统计学意义(＜0.05),说明电针对于肩部及肘部上肢功能具有显著疗效,机制可能为,足三里属多气多血之经穴,三阴交为脾经之穴,可调和肝脾、补益脾肾,足三里、三阴交可补益脾土;太渊有滋润肌肉、筋骨、滑利关节的作用;悬钟有强骨益脑的作用;手三里、肩髃、曲池为佐使穴,具有活血通络之效。故通过电针可激活机体环境,促使机体益气健脾生精功能发挥,进而使气血充足,肌肉丰盈,关节滑利,肢体运动功能得到充分的恢复[28-30]。CGRP是在中枢和外周神经系统中广泛分布的神经递质,是神经源性炎症重要标志。SP是疼痛中主要神经递质之一,在关节炎症及神经病变中发挥重要作用。有研究显示SHSAS与CGRP、SP相关。本研究显示治疗后观察组CGRP、SP显著低于对照组,提示患者症状改善可能与CGRP、SP降低相关,与相关研究结果一致,原因可能为通过电针及推拿康复训练,可降低CGRP含量,抑制交感神经兴奋,改善肢体血管末梢收缩功能,进而减轻患者疼痛、肿胀。

综上所述,电针、推拿联合康复训练对缺血性卒中后肩手综合征Ⅰ期患者具有较好疗效,能够抑制血清炎性递质释放,改善患者疼痛、肿胀、上肢功能,且操作简便、安全,值得临床应用。

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Therapeutic Observation of Electroacupuncture plus Tuina Rehabilitation Training for Shoulder-hand Syndrome Stage Ⅰ after Ischemic Stroke

-1,-1,2.

1.,,310000,; 2.,310000,

To explore the clinical efficacy of electroacupuncture plus tuina rehabilitation training in treating shoulder-hand syndrome stage Ⅰ after ischemic stroke.A total of 196 patients with shoulder-hand syndrome stage Ⅰ after ischemic stroke were randomized into an observation group and a control group, with 98 cases in each group. The control group was intervened by tuina rehabilitation training, and the observation group was given electroacupuncture plus tuina rehabilitation training. For both groups, changes in the Visual Analogue Scale (VAS) score, swelling degree score, Fugl-Meyer Assessment (FMA) score, and the contents of calcitonin gene-related peptide (CGRP) and substance P (SP) after treatment were observed. The clinical efficacies of the two groups were also compared.The total effective rate was 91.8% in the observation group, significantly higher than 62.2% in the control group (＜0.05). The VAS and swelling degree scores dropped after treatment in both groups, and the scores in the observation group were lower than those in the control group (＜0.05); the FMA score increased after treatment in both groups (＜0.05), and the observation group was higher than the control group (＜0.05). The contents of CGRP and SP decreased after treatment in the two groups (＜0.05), and the observation group was lower than the control group (＜0.05).Electroacupuncture plus tuina rehabilitation training can produce satisfactory efficacy for shoulder-hand syndrome stage Ⅰ after ischemic stroke. It can inhibit the release of inflammatory mediators in serum, and improve pain, swelling and upper-limb function of the patients.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Tuina; Rehabilitation; Post-stroke syndrome; Cerebral ischemia; Shoulder-hand syndrome

1005-0957(2019)05-0487-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0487

2018-12-08

宋弈萱(1998—),女,Email:perfect_218@163.com

解光尧(1970—),男,副教授,硕士,Email:1033203548@we.com