超声引导下骶管阻滞麻醉在肛肠手术中的应用

李 敏，黄贻勇，李 婧，阿布利米提·吐尔地，马 军

肛肠疾病是一种常见病、多发病。随着现代人饮食结构及生活习惯的改变，肛肠疾病在成年人中的发生率高达50.1%[1]，临床治疗主要采取手术治疗，麻醉方式以骶管麻醉为主。传统的骶管阻滞多由麻醉师通过盲探解剖结构进行定位穿刺[2，3]，对患者有较大的创伤。近年来，超声技术快速发展，超声可视化技术结合了无创和可视的双重优点，能显示局部组织的解剖结构，对麻醉穿刺进针的方向、深度有较好的引导作用[4]。目前，超声技术已被广泛应用到神经阻滞麻醉中，但关于临床效果的报道还比较少。本研究对肛肠手术治疗的患者采用超声引导定位骶管阻滞麻醉，旨在探讨超声引导下骶管阻滞麻醉在肛肠手术中应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-01至2018-03我院消化内科住院行肛肠手术治疗的患者。纳入标准：(1)符合手术指征的择期肛肠手术患者，临床诊断包括痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等；(2)身高140～185 cm，体重45～ 90 kg；(3)患者及家属均已签署知情同意书。排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)有凝血功能障碍；(3)有神经系统疾病的患者；(4)合并心、肝、肾等重要脏器疾病患者。共入选208例，其中男126例，女82例，年龄32～68岁。采用随机数字表法分为超声组和对照组，每组104例。两组患者的基本资料差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组肛肠手术治疗患者的基线资料比较

表1 两组肛肠手术治疗患者的基线资料比较

项目超声组(n=104)对照组(n=104)P年龄(岁)52.5±19.350.8±14.5>0.05性别(男/女)62/4264/40>0.05身高(cm)174.5±10.3 172.3±9.6 >0.05BMI26.3±3.2 25.2±2.9 >0.05高血压3129>0.05冠心病1816>0.05糖尿病2522>0.05

1.2 方法 两组患者进入手术室后建立静脉通路，常规吸氧，进行循环监测，监测心电图(心率60～100次/min)、SpO2(9.98～13.30) kPa、血压(收缩压90～139 mmHg；舒张压60～89 mmHg)。本研究中所有骶管阻滞麻醉的麻醉医师均进行统一培训已达到技术统一，所有数据统计由另一位医师统计完成。(1)超声组：取俯卧位，常规皮肤消毒后，使用线性超声探头(eZon 德国易声科技公司)常规扫描，探头置于骶骨人体背侧正中线处，获得骶裂孔的横断面超声图，定位骶骨角、骶尾韧带后，旋转探头90°，获得骶裂孔纵切面采用平面内进针技术下从两骶骨角之间进针直至骶管，回抽无血液、无脑脊液后注入1% 利多卡因(上海禾丰制药公司)5 ml ，观察5 min，无脊麻征象后注入0.5% 罗哌卡因(西安汉丰药业公司)20 ml。(2)对照组：取俯卧位，手法摸出两侧骶骨角，骶裂孔即位于两骶角之间。不能摸到骶角者，可摸到尾骨尖顺尾骨沿中线向上4～8 cm 处，可触及骶骨末端呈U 形凹陷即骶裂孔。骶裂孔中心与两侧髂后上棘连线，呈等边三角形，亦可作为寻找骶裂孔的参考。常规皮肤消毒，使用7号短针头注射器在骶裂孔处垂直皮肤进针，抵达骶尾韧带时有阻力感，穿过骶尾韧带时有明显的突破感。突破感后停止进针，固定针头，回抽无血液及脑脊液，即可注入麻醉药1% 利多卡因(上海禾丰制药公司)5 ml 观察5 min，无脊麻征象后注入0.5%罗哌卡因(西安汉丰药公司)20 ml。

1.3 观察指标及评价标准 (1)穿刺效果的评价：穿刺时间(超声组包括超声定位时间)、穿刺针调整次数、麻醉起效时间及痛觉消失时间。(2)麻醉效果：神经阻滞麻醉效果具体分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级，麻醉效果好，实现完全镇痛，肌松效果好，患者配合度高，其血流动力学情况稳定；Ⅱ级，麻醉效果不够完善，存在轻度疼痛，患者肌松效果欠佳，血流动力学存在一定波动；Ⅲ级，麻醉效果不完善，患者术中疼痛明显，肌松情况差，需要另行使用静脉辅助镇痛药；Ⅳ级，麻醉无效，被迫改变麻醉方式[5]。比较两组麻醉成功率(Ⅰ～Ⅱ级)及麻醉失败率(Ⅲ～Ⅳ级)。(3)并发症：包括穿刺部位出现血肿、出血，术后尿潴留及恶心、呕吐等[6，7]

2 结 果

2.1 穿刺情况 超声组穿针调整次数、麻醉起效时间及痛觉消失时间均少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，但超声组的穿刺时间明显长于对照组，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组肛肠手术患者骶管阻滞麻醉穿刺情况比较

表2 两组肛肠手术患者骶管阻滞麻醉穿刺情况比较

组别超声组对照组穿刺时间(min)12.82±3.505.73±2.12①穿针调整数(次)2.50±0.505.00±1.00①麻醉起效时间(min)2.85±1.304.88±0.92①痛觉消失时间(min)4.85±1.247.86±2.12①

注：与超声组比较，①P<0.05

2.2 麻醉效果 超声组麻醉达到Ⅰ级比率及麻醉成功率均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，超声组麻醉Ⅲ级比率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组肛肠手术患者骶管阻滞麻醉效果比较 (n；%)

注：与超声组比较，①P<0.05

2.3 并发症 超声组血肿、出血和神经损伤的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。两组发生尿潴留，恶心呕吐症状差异无统计学意义。

表4 两组肛肠手术患者骶管阻滞并发症对比 (n；%)

注：与超声组比较，①P<0.05

3 讨 论

骶管阻滞麻醉是硬膜外阻滞麻醉的一种，该方法主要适用于成人直肠、肛门及会阴部相关手术[8]，同时也适用于婴幼儿及学前儿童相关腹部手术[5,9,10]。骶管阻滞麻醉操作流程简单，麻醉效果迅速、确切等特点,被广泛应用于临床手术中。但是，骶管内丰富的静脉丛是骶管阻滞过程的一个阻碍，穿刺针稍有不慎便会穿刺引起局部的血肿或出血；同时，丰富的静脉丛对局麻药的吸收也非常快，容易引起局麻药的局部毒性反应[11]，此时穿刺定位的准确性显得就尤为重要。

传统手工盲探对麻醉师的手法和经验要求高，所以传统的骶管阻滞成功率和患者满意度还有待提高[12]。尤其对肥胖患者，其解剖结构不易探测，可能导致穿刺失败[13]。超声引导下行骶管阻滞，可以精确定位，避免穿刺误差[14,15]。本研究超声组患者穿刺针调整次数、麻醉起效时间及痛觉消失时间均显著短于对照组，充分说明超声引导下进行骶管阻滞相比于传统手工盲探法对于麻醉师来说更方便，通过清晰的图像穿刺针调整次数明显减少，从麻醉的起效来看，超声引导下行骶管阻滞起效时间更短，本研究结果发现，超声组麻醉成功率显著高于对照组(94.2%vs83.7%)，说明在超声图像的引导下可以提高穿刺定位的准确性，提高麻醉效果。超声组发生出血、血肿及神经损伤相关并发症均少于对照组，差异有统计学意义，更进一步说明超声引导下的骶管阻滞可以降低穿刺后并发症发生率。本研究的患者选取上排除了身材特殊的人群，年龄为中青年患者，主要是由于两组患者麻醉用药量基本相同，由于骶管腔容积与麻醉效果相关，所以本研究结果的准确性还存在一定的局限性。

总之，超声引导下的骶管阻滞麻醉可以提高穿刺准确性和麻醉效果，降低并发症发生率，提高患者满意度，值得临床推广，下一步我们将扩大样本量，进行更深入地研究。