学龄期近视进展儿童调节功能的客观检查和分析△

王冰 赵世强 王小兵

近视是世界范围内最常见的眼病之一，近年患病率不断增高，受到众多研究者的广泛关注[1-2]。关于近视发生发展的研究也逐渐增多，其中调节理论是近视机制研究中的一个重要方向。研究认为，正视眼的维持有赖于视网膜图像的清晰聚焦，而眼调节功能异常有可能会影响清晰聚焦的过程，从而导致近视的发生发展[3]。Langaas等[4]对正视眼儿童和早发性近视儿童的调节微波动进行对比，发现早发性近视儿童的调节微波动有增大的趋势，指出调节微波动与近视的发生可能存在一定关系。随着技术的进步，调节微波动可以用更为客观的方法进行测量[5-6]，而近视进展与调节微波动之间的关系也需要进一步研究。因此，我们对学龄期近视进展儿童的调节功能进行客观检查与分析，以观察调节功能与近视进展之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年至2018年在首都医科大学附属北京同仁医院视光学门诊定期就诊的71名学龄期儿童为研究对象，双眼近视进展速度相似，取双眼平均值纳入分析。其中男44名，女27名；年龄6～14(10.32±1.85)岁。受试者纳入标准：(1)在眼科门诊有既往就诊记录、眼部检查记录及结果；(2)球镜度数≤0 DS；(3)散光度数≤2.00 DC；(4)双眼球镜度数之差≤2.00 DS；(5)双眼最佳矫正视力≥1.0；(6)近2 a仅使用普通单光眼镜，未使用过角膜塑形镜、低浓度阿托品滴眼液、渐进多焦眼镜、周边离焦镜等任何文献报道过的干预近视进展的方法。排除标准：双眼或单眼有器质性病变；伴斜视或弱视；有眼外伤史、手术史。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有受试者均自愿参加，受试者监护人均签署知情同意书。

1.2 检查方法所有检查均在上午8点至下午5点间进行。检查前嘱受试者避免近距离阅读、使用电子产品，按照眼科基本检查、客观调节功能检查、屈光度检查的顺序对受试者双眼进行检查，各项检查均间隔30 min以上。由同一医师对受试者进行以下各项检查。

1.2.1 客观调节功能检查使用人眼调节分析仪(AA-1；Nidek；日本)，通过红外光验光原理进行连续的调节反应测量(图1)，测量时机器自动矫正受试者的屈光不正，诱导调节反应的视标出现在不同的距离位置，调节刺激视标从基础值+0.50 D开始变化至-3.00 D，每次变化0.50 D，视标在每个位置上持续12 s，测得各个距离位置上的客观调节反应值。同时得到调节反应量的变化波形，并通过快速傅立叶转换进行频率分析，从而获得度数微波动频谱曲线。频谱进行对数转换后，得到客观调节微波动值，单位为dB。为便于临床医师直观判断结果，软件将调节反应量的变化波形以颜色阶梯形式呈现，绿色为较低频率的调节微波动，红色为较高频率的调节微波动[7-8]。

1.2.2 屈光度检查<9岁受试者采用阿托品眼膏涂眼，每天3次，共3 d；≥9岁受试者采用复方托吡卡胺滴眼液滴眼[9]，每5 min 1次，共3次；至瞳孔散大至直径为8～9 mm，使用自动电脑验光仪(TOPCONKR8900)检测，每眼测3次，取平均值，然后在暗室内进行视网膜检影验光，记录结果。

图1 客观调节功能结果示意图

1.3 分组方法计算受试者屈光度进展速度，即屈光度进展速度=(本次检查屈光度-上次检查屈光度)/两次检查间隔时间(两次间隔时间单位换算为a)。按照屈光度进展速度对受试者分组，A组：屈光度进展速度≤0.50 D·a-1；B组：屈光度进展速度>0.50～1.00 D·a-1；C组：屈光度进展速度>1.00～1.50 D·a-1；D组：屈光度进展速度>1.50 D·a-1。

2 结果

2.1 一般情况4组受试者年龄、性别和屈光度比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05，见表1)。A组、B组、C组、D组屈光度进展速度分别为 (-0.15±0.21)D·a-1、 (-0.85±0.13)D·a-1、 (-1.40±0.14)D·a-1、 (-2.44±0.68)D·a-1。

表1 4组受试者一般情况比较

组别人数年龄/岁性别(男/女)屈光度/DA组1311.0±2.89/4-3.34±2.20B组2210.6±1.713/9-4.63±1.75C组2010.1±1.613/7-3.71±1.32D组169.7±1.19/7-3.66±1.77F/χ2值1.6060.6681.950P值0.1960.8810.130

2.2 各组受试者不同调节刺激视标下的客观调节反应值在所有调节视标上，各组随着调节刺激幅度增加，客观调节反应值也逐渐增加，4组在不同调节刺激视标下的客观调节反应值及平均的客观调节反应值差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表2。

2.3 各组受试者不同调节刺激视标下的客观调节微波动值4组的平均客观调节微波动值比较差异有统计学意义(F=6.242，P=0.001)；在+0.50～-0.50 D、-2.00 D调节刺激视标下，4组的调节微波动值比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)，在其余调节刺激视标下差异均无统计学意义(均为P>0.05，见表3)。各组调节微波值两两比较，A组与B组的调节微波动值在各个调节刺激视标下差异均无统计学意义(均为P>0.05)，而C组与D组的调节微波动值在各个调节刺激视标下差异均有统计学意义(均为P<0.05)。A组与C组在0.00 D、-2.00 D、A组与D组在-0.50 D、-3.00 D，B组与C组在-1.50 D、-2.00 D，B组与D组在+0.50 D、0.00 D调节刺激视标下调节微波动值差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表2 4组受试者不同调节刺激视标下的客观调节反应值

组别人数不同调节刺激视标下的客观调节反应值/D+0.50 D0.00 D-0.50 D-1.00 D-1.50 D-2.00 D-2.50 D-3.00 D平均A组13-0.06±2.87-0.15±2.87-0.29±2.91-0.48±2.90-0.33±2.71-1.07±3.18-1.51±3.19-1.89±3.38-0.72±2.94B组22-0.10±1.96-0.28±1.88-0.33±1.97-0.48±1.88-0.75±1.85-0.93±1.89-1.23±1.97-1.42±1.87-0.69±1.87C组20-0.14±1.77-0.09±1.82-0.20±1.83-0.37±1.94-0.62±2.00-1.31±2.03-1.08±2.03-1.71±2.26-0.74±1.76D组16-0.41±0.91-0.47±0.91-0.56±1.22-0.63±0.83-0.90±0.86-1.31±0.90-1.43±0.84-1.61±0.86-0.91±0.80F值0.1070.1250.1040.0500.2340.1600.1650.1390.470P值0.9560.9450.9570.9850.8720.9230.9200.9360.986

表3 4组受试者不同调节刺激视标下的客观调节微波动值

组别人数不同调节刺激视标下的客观调节微波动值/D+0.50 D0.00 D-0.50 D-1.00 D-1.50 D-2.00 D-2.50 D-3.00 D平均A组1355.9±6.357.2±8.461.4±6.061.1±6.363.1±7.964.8±6.264.5±7.869.8±6.262.2±5.6B组2256.5±6.9 61.1±9.461.1±11.162.6±8.962.5±8.164.0±5.366.2±6.066.5±6.962.5±5.3C组2060.4±7.9 64.2±9.765.1±10.164.9±8.568.1±8.570.6±5.668.7±9.368.6±8.666.5±6.0D组1650.3±9.253.3±6.753.8±10.657.3±12.361.0±8.863.3±8.461.9±9.562.9±11.358.0±6.5F值5.0115.1283.8502.1102.5535.3802.1342.2076.242P值0.0030.0030.0130.1070.0630.0020.1040.1180.001

3 讨论

近视进展的研究十分重要，而调节功能直接影响视网膜的成像质量，与近视的发生发展可能密切相关。因此，本研究对学龄期近视进展儿童的调节功能进行客观检查与分析，观察调节功能与近视进展之间的相关性。

本研究采用的调节功能客观测量方法是基于红外线自动验光仪进行调节反应和调节微波动的测量，仪器在自动矫正被测试者屈光不正基础上进行测量，并采用红外自动验光原理对测试者进行一个刺激距离上的多次连续验光，测量更加自动化且客观，同时测试方法相对简单，年龄较小的测试者也可以很好地配合。

本研究的观察对象为依从性较好的定期复诊的学龄期儿童，一直接受规范的屈光检查和屈光矫正，排除了各类眼病对近视进展的干预，根据近视进展的程度予以分组，并在年龄、性别、屈光度等方面差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

本研究测量的调节功能客观指标分别为调节反应值和调节微波动值，测量在屈光矫正的基础上完成，同时调节刺激幅度逐步增加，每个调节刺激幅度下进行一定的测量时间并自动获得平均值。对各组客观调节反应值的测量结果显示，各近视进展组间的客观调节反应值差异均无统计学意义(均为P>0.05)。李莹等[10]的研究表明，成人低度、中度、高度近视组在矫正屈光状态后，各组客观调节反应值差异无明显统计学意义；保金华等[11]在对近视青少年的研究中发现，初发性近视和进展性近视的客观调节反应值差异无统计学意义。本研究结果与上述文献一致。

对客观调节微波动值的测量结果显示，各近视进展组的平均客观调节微波动值之间差异具有统计学意义(F=6.242，P=0.001)。这表明对于儿童的近视进展速度，客观调节微波动值相对于客观调节反应值可能是一个更为敏感的相关指标。调节微波动是指在稳定调节需求的情况下，人眼屈光度表现出的小幅度的变化，其幅度一般<0.50 D，是体现眼调节功能正常与否的一项重要指标[12]。以往对正视眼儿童和早发性近视儿童的客观调节微波动值进行对比的研究结果表明，与正视眼儿童相比，早发性近视儿童客观调节微波动值增大，调节微波动与近视的发生可能存在一定关系[4]。本研究结果表明，学龄期儿童的近视进展与调节微波动之间也可能存在相关性，这将为近视研究提供更多的信息和思路。

虽然调节微波动理论已经提出很久，但是关于其作用机制仍然有待于进一步研究探讨。有学者认为[13]，调节微波动可能是调节控制系统的组成部分，当视网膜图像模糊时，产生的离焦信号反馈到调节系统，从而改变屈光状态，使得图像清晰地聚焦在视网膜上，当眼接受视觉刺激时，即开始产生调节，在调节波动过程中不断在视网膜产生离焦信号，这些信号为人眼调节系统提供负反馈信息，维持调节的稳定性[14-15]。Harb等[16]认为，当客观调节微波动值增大时，即使调节滞后量处于正常范围，波动引起的远视性离焦也是促使眼轴增长的诱因。同时，也有研究表明[17]，调节微波动与感知视网膜模糊成像的敏感性有关。与正视眼相比，无论是成人还是儿童近视患者均表现为对模糊成像的敏感度降低[18]。故Harb等[16]提出假设，尽管客观调节微波动值很小，不足以调控眼球的生长，但调节微波动却能够提供足够的模糊信号，从而影响近视的发生发展。

人眼的调节过程并非一次完成，在对刺激作出调节反应后，还需要进一步微调动，完成对图像的清晰聚焦和维持调节的稳定性，微调的过程即是调节微波动产生的过程。本研究进一步发现，当近视进展速度>1.50 D·a-1时，客观调节微波动值降低，这一点与我们的预测不同。根据以往研究我们作出以下推测：当近视进展速度较低时，短期内屈光度没有显著变化，人眼可以对刺激作出正常的调节反应，较低的客观调节微波动值即可使视网膜图像清晰聚焦；当近视进展速度较快时，短期内屈光度也会产生小幅度变化，此时客观调节微波动值增高以适应这种屈光度变化；当近视进展速度过快时，短期内屈光度变化也会增快，虽然此时仍然可以作出正常的调节反应，但客观调节微波动值未能匹配快速的屈光度变化，使得人眼对视网膜图像的清晰度要求降低，对模糊信号的耐受能力增加，从而表现为客观调节反应值无明显异常，但客观调节微波动值降低。当然，该推测还有待于进一步多角度的探索和验证。

本研究对学龄期近视进展儿童的调节功能进行了客观检查和分析，结果表明，不同近视进展组的客观调节反应值没有统计学差异，而客观调节微波动值之间差异有统计学意义，这表明对于儿童的近视进展速度，客观调节微波动值相对于客观调节反应值可能是一个更为敏感的相关指标，值得深入研究。