区域折射型与衍射型多焦点人工晶状体植入术后视觉质量对比研究

毛一 祁颖 邵敬芝 刘京婧 张凤妍

随着社会经济的发展及人民生活水平的提高，白内障手术由传统的复明手术向屈光手术转变，多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens，MIOL)应运而生[1-2]。MIOL通过折射或衍射原理将光线分配到远、近不同焦点，使患者获得相对良好的全程视力，减少对眼镜的依赖[3]。但MIOL存在眩光、光晕、夜间视物模糊等不足[4-5]，限制了它在临床上的广泛应用。近年来，Oculentis公司的非对称附加光学区设计的Lentis Mplus系列以术后良好的远、中、近视力和较低光损失为优势进入临床。本研究通过对比超声乳化白内障摘出联合区域折射型MIOL与衍射型MIOL植入术后的全程视力、对比敏感度和视觉质量等指标，探讨两种不同类型MIOL的优缺点，并评价其临床使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年6月至2017年7月在郑州大学第一附属医院眼科行超声乳化白内障摘出联合MIOL植入术者50例60眼，其中行联合区域折射型MIOL(MF30，荷兰Oculentis公司)植入术者28例(33眼)，为折射组，行联合植入衍射型MIOL(Tecnis ZMB00，美国强生公司)患者22例(27眼)，为衍射组。两组患者入选条件相同，根据患者自愿选择分组并签署手术知情同意书。纳入标准：正常成年单纯性白内障患者，角膜散光≤0.75 D，Alpha角≤0.5 mm。排除标准：局部或全身手术禁忌证者，既往有角膜病变、慢性葡萄膜炎、青光眼、眼底病变等眼病者，高阶像差>0.5者，有过高的视力期望或有挑剔个性的患者，以及不按时随访者。

1.2 术前检查术前进行必要的全身检查和白内障术前常规检查，测量暗视下瞳孔直径、黄斑光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、散瞳检查晶状体悬韧带及眼底。所有患者使用德国Carl Zeiss公司的IOL Master或浸润式A/B型超声测量角膜曲率和眼轴长度(axial length，AL)，AL<22 mm者应用 Hoffer Q公式，22 mm≤AL≤24 mm者应用SRK-T公式，AL>24 mm者应用Haigis公式，分别计算IOL屈光度，术后预留屈光度0～-0.25 D。

1.3 手术方法手术由同一资深医师完成，采用标准超声乳化白内障摘出术。全部患者均采用复方托吡卡胺充分散瞳，奥布卡因眼液滴眼行表面麻醉，做3.0 mm透明角膜切口，行中央连续环形撕囊，撕囊口直径为5.5 mm，水分离分层后，超声乳化吸出晶状体核，I/A 系统吸出晶状体皮质。前房及囊袋内注入黏弹剂后植入相应的人工晶状体(intraocular lens，IOL)。用I/A系统吸出黏弹剂，切口达水密状态。术后常规应用3 g·L-11 g·L-1妥布霉素地塞米松眼液滴眼和1 g·L-1普拉洛芬眼液滴眼，每天4次，每周递减1次。每晚睡前涂3 g·L-11 g·L-1妥布霉素地塞米松眼膏，2周后停药，再用3 g·L-1玻璃酸钠眼液滴眼，每天3次。总计4周停药。

1.4 术后检查术后1个月、3个月和6个月进行随访：(1)在裂隙灯下观察两组角膜情况、前房反应，并进行眼压测量，散瞳后检查IOL位置以及眼底情况；(2)两组视力检查，充足照明下采用国际标准视力表测量5 m处裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、最佳矫正远视力(corrected distance visual acuity，CDVA)、80 cm处裸眼中视力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、40 cm或33 cm处裸眼近视力(uncorrected near visual acuity，UNVA)；(3)离焦曲线，采用插片法，从+2.0～-4.0 D，以0.5 D球镜度数递减，以附加球镜度数为X轴，logMAR视力为Y轴，绘制离焦曲线；(4)患者充分散瞳后，将瞳孔直径设定在3 mm、5 mm，用iTrance波前像差仪模拟明视和暗视条件，测量IOL彗差(coma aberration，CA)和三叶草(trefoil aberration，TA)，连续测量3次，取其均值；(5)对比敏感度，测试距离为2.5 m时，采用CSV-1000(Vector Vision，USA)对比敏感度测试灯箱测量单眼CDVA条件下暗视和暗视+眩光(15 lux)视觉环境下不同空间频率(3 c·d-1、6 c·d-1、12 c·d-1、18 c·d-1)的测试结果；(6)问卷调查，参照美国国立眼科研究所开发的视功能和生存质量调查问卷[6]，选择有代表性的观察项目进行问卷调查评分(表1)。近期戴镜和驾驶机动车评分标准，0=否，1=是，并针对近期未驾驶机动车的患者询问是否从不进行此类活动。

表1 IOL植入术后视觉质量评分表

项目1分2分3分4分5分眩光无轻微中度重度非常严重光晕无轻微中度重度非常严重视近非常好好一般差非常差视中非常好好一般差非常差视远非常好好一般差非常差夜间非常好好一般差非常差暗处非常好好一般差非常差满意度非常好好一般差非常差

注：视远、视中、视近、夜间、暗处表示不同情况下的视力满意度

2 结果

2.1 两组一般资料比较本研究中两组之间性别、年龄、术前UDVA、CDVA、眼压、暗视下瞳孔直径、高阶像差、IOL等效球镜、目标屈光度差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后两组患者角膜均透明，无明显的前房反应，IOL位置居中，无高眼压、黄斑水肿等并发症发生。

2.2 两组术后视力比较术后1个月、3个月和6个月随访时，折射组的UIVA均优于衍射组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间UDVA、CDVA、UNVA差异均无统计学意义(均为P>0.05；见表2)。

表2 两组MIOL植入术后不同时间段的UDVA、CDVA、UIVA、UNVA的比较

组别UDVA/logMAR1个月3个月6个月CDVA/logMAR1个月3个月6个月UIVA/logMAR1个月3个月6个月UNVA/logMAR1个月3个月6个月折射组-0.025±0.108-0.053±0.111-0.053±0.098-0.031±0.103-0.057±0.107-0.059±0.0870.183±0.1320.160±0.1870.169±0.1840.277±0.1460.197±0.1750.187±0.156衍射组0.055±0.104-0.027±0.127-0.019±0.111-0.018±0.040-0.032±0.123-0.028±0.1030.264±0.1430.300±0.1230.331±0.1450.241±0.2290.219±0.1970.256±0.175P值0.220.710.570.890.690.420.020.030.000.780.220.36

2.3 两组离焦曲线比较术后6个月，配戴-1.0 D和-1.5 D镜片时，折射组的远视力优于衍射组，差异有统计学意义(P<0.05)，配戴-4.0 D、-3.5 D、-3.0 D、-2.5 D、-2.0 D、-0.5 D、0 D、+0.5 D、+1.0 D、+1.5 D和+2.0 D镜片时远视力差异均无统计学意义(均为P>0.05；见图1)。

图1 两组MIOL植入术后不同时间段的离焦曲线比较

2.4 两组高阶像差比较术后6个月，折射组的彗差和三叶草均大于衍射组，差异有统计学意义(P<0.05；见表3)。

表3 两组MIOL植入术后6个月瞳孔直径为3 mm、5 mm时高阶像差的比较

组别3 mm瞳孔直径的高阶像差彗差/μm三叶草/μm5 mm瞳孔直径的高阶像差彗差/μm三叶草/μm折射组0.13±0.060.21±0.140.38±0.170.59±0.21衍射组0.06±0.030.06±0.050.16±0.090.41±0.33P值0.000.010.000.02

2.5 对比敏感度术后6个月患者在暗视条件下3 c·d-1、6 c·d-1和暗视+眩光条件下3 c·d-1、6 c·d-1、12 c·d-1、18 c·d-1四个空间频率的对比敏感度折射组均优于衍射组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，暗视条件下12 c·d-1、18 c·d-1时两组的对比敏感度差异均无统计学意义(均为P>0.05；见表4)。

表4 两组MIOL植入术后6个月暗视和暗视+眩光条件下对比敏感度的比较

组别暗视条件下3 c·d-16 c·d-112 c·d-118 c·d-1暗视+眩光条件下3 c·d-16 c·d-112 c·d-118 c·d-1折射组1.51±0.121.53±0.211.37±0.361.32±0.381.41±0.331.54±0.261.50±0.301.46±0.36衍射组1.22±0.371.39±0.271.26±0.281.14±0.441.10±0.281.33±0.261.06±0.200.98±0.34P值0.030.050.170.330.050.010.000.00

2.6 问卷调查评分结果术后6个月，中视力满意度折射组优于衍射组，差异有统计学意义(P<0.05)；眩光、光晕等视觉干扰现象严重程度，远、近视力和总体满意度，戴镜和驾驶方面折射组与衍射组差异均无统计学意义(均为P>0.05)；见表5。

表5 两组MIOL植入术后6个月问卷调查结果比较

组别眩光发生率光晕发生率近视力满意率中视力满意率远视力满意率夜间视力满意率暗处视力满意率脱镜率驾车率驾驶情况折射组3.00%36.40%93.90%100.00%81.80%81.80%84.80%90.90%93.90%48.40%衍射组11.10%21.60%100.00%74.10%96.30%88.90%74.10%88.90%96.30%40.70%

3 讨论

与单焦点IOL相比，MIOL可以满足人们对阅读写字、电脑办公等近视力、中视力需求，但术后视觉质量易受残余屈光不正、后囊混浊、瞳孔大小、波前像差、干眼、镜片偏心等的影响[6-7]。近年来，为减少视觉不良现象发生，MIOL在材料和设计上不断改进，新型MIOL的临床应用成为研究热点。MF30为荷兰 Oculentis公司生产的区域折射型MIOL，折射率1.46，总直径11.0 mm，光学区直径6.0 mm，前表面为非对称扇形附加光学区，后表面为非球面零球差设计，下方增加了+3.0 D屈光度，转换为框架镜平面即2.5 D左右[9]，最佳阅读距离在40 cm，上方视远，下方视近，垂直分割透镜改善焦点深度，少部分光线通过过渡区被反射远离视轴避免进入眼内造成干扰[1]。Tecnis ZMB00为美国强生公司生产的一片式可折叠后房型全光学面设计的衍射型MIOL，屈光指数1.47，总长13.0 mm，光学区6.0 mm，前表面为-0.27 μm球差的非球面设计，后表面为显微坡环，由23个同心衍射环组成，+4.0 D的近附加，转换为框架镜平面即3.2 D左右，最佳阅读距离33 cm。

研究结果显示，术后1个月、3个月和6个月折射组的UIVA明显优于衍射组(均为P<0.05)，而UDVA、CDVA、UNVA差异均无统计学意义(均为P>0.05)。提示Tecnis ZMB00型MIOL的光能量远近等量分配，可以较好改善患者的远近视力，提高脱镜率[8]，但中距离视力缺少光能量分配，而区域折射MIOL充分利用上下两个不同屈光力光学面的重叠区提供中距离视力，这与Munoz等[9]有关区域折射型MIOL的研究相符。

大量的临床研究表明，区域折射MIOL植入术后不仅可使患者获得良好的远近视力[1，10-12]，且在电脑等中距离操作几乎不受限制[13]。本研究中对术后6个月的离焦曲线进行分析，衍射型MIOL离焦曲线呈双峰型，远近焦点分别在5 m和33 cm，对应的峰值分别为(-0.050±0.074)logMAR和(0.114±0.127)logMAR，在-3.5～-2.5 D和-1.0～+0.5 D内提供优于0.1 logMAR的视力。区域折射型MIOL的离焦曲线也呈双峰型，远近焦点分别在5 m和40 cm，对应的峰值为(-0.050±0.104)logMAR和(0.057±0.122)logMAR，在-3.0～+0.5 D 内提供优于0.1 logMAR的视力。由此可见，在-1.5～-1.0 D 内区域折射型MIOL更具有优势，进一步印证了MF30区域折射型MIOL的中视力优于Tecnis ZMB00衍射型MIOL的结果，适用于使用计算机工作等中距离需求的人群。

人眼的成像偏差被称为波前像差，包括低阶像差和高阶像差。部分白内障患者术后视力极佳，但仍诉视物模糊、眩光、夜间视力下降，这与高阶像差密切相关。术后6个月，由iTrance视觉功能分析仪测量所得，折射组MIOL的彗差和三叶草均大于衍射组。有学者对区域折射型MIOL的彗差进行分析，分别测量视远和视近光学区时均为0，而由传统的波前像差仪测量分析时，由轴外点发出的光线通过IOL上下光学面折射后发生的偏移不同，其结果表现为较大的垂直彗差[14-15]。虽然这种设计可以延长焦深，提高近视力，但仪器在测量时不能分辨出来，三叶草的测量也存在同样的问题[16]。这与区域折射型MIOL在自动验光方面存在的争议类似，自动验光仪无法识别附加光学区，测量结果表现为-1.25 D左右的近视散光误差[10，14，17]。而衍射型MIOL后表面的同心衍射环设计，对像差测量时产生的干扰较小，对应的彗差也较小。多个临床研究中发现，植入区域折射型MIOL的彗差和三叶草等高阶像差值不能很好解释患者术后的视觉质量，仪器测量受附加扇形光学区的影响较大，因此参考价值有限[10-11]。

对比敏感度是临床上最能反映人眼功能视力状态的指标，光线通过MIOL时以一定比例同时分配到远焦点和近焦点，在视网膜上形成多个影像，模糊像对清晰像产生影响，导致对比敏感度下降。低对比视力和对比敏感度会对视觉质量产生较大的影响，特别是夜间瞳孔较大时，MIOL在低照明、夜视、眩光等条件下容易出现视物模糊。本研究显示，暗视条件下12 c·d-1、18 c·d-1两组的对比敏感度差异无统计学意义(均为P>0.05)，而暗视条件下3 c·d-1、6 c·d-1和暗视+眩光条件下各空间频率折射组的对比敏感度均要优于衍射组(均为P<0.05)。区域折射型MIOL采用非对称扇形光学区域设计，前表面包含2个区，面积较大者视远，面积较小者视近，更多的光分配到远焦点，因过渡区产生的光损失少，术后对比敏感度高，接近20～60岁的正常人[14]和单焦点IOL[11]。衍射型MIOL采用远近焦点光能等量分配的设计，存在部分光能丢失现象，术后对比敏感度接近50～75岁的正常人[18]，低于单焦点IOL[19]。

功能性视力是指日常生活中不同光线及反差条件下阅读报纸、夜间驾驶车辆、从事专业工作以及参加娱乐活动等视觉能力。MIOL虽然可以同时提供良好的远近视力，但低照明、夜视条件下易出现视物模糊并存在眩光、光晕等视觉异常现象。本研究采用分级评分后发现除中距离视力折射组明显优于衍射组外，其余视觉质量评分项目的分值差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

综上所述，区域折射型MIOL与衍射型MIOL相比可以提供更好的中距离视力，暗视条件下低空间频率和暗视+眩光条件下各空间频率的对比敏感度高，但彗差和三叶草较大。两种MIOL均可明显提高白内障患者术后生活质量，脱镜率高，满意度高，但存在夜间光晕干扰的现象，需根据患者自身条件和接受程度谨慎选择。