桂枝茯苓汤加减治疗瘀血型痤疮的临床观察

温伟伦,吴艳华,蔡兰花

(暨南大学医学院第四附属医院/广州市红十字会医院,广东 广州510220)

痤疮俗称“青春痘”,是一种常见的发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,发病率高达70%～87%[1]。痤疮好发于头面部、胸背部等皮脂腺发达的部位,表现为粉刺、丘疹、脓疱等皮损,最终形成瘢痕,对青少年,特别是女性的美观造成一定的影响,甚至使患者产生心理压力。痤疮的发病与高雄激素水平、皮肤内细菌、螨虫感染、情绪、饮食等因素相关。中医认为痤疮病机主要与肺热、痰瘀凝结、肺胃湿热、冲任失调及血瘀等有关[2]。目前临床治疗主要应用抗生素、激素类、异维A酸类、理疗等,通常能取得较好的疗效,但对于由多囊卵巢综合征等引起的瘀血型痤疮治疗有一定的困难。笔者运用经方桂枝茯苓丸加减治疗瘀血型痤疮患者45例,取得满意的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年4月至2018年3月在广州市红十字会医院皮肤科诊断为瘀血型痤疮的患者90例,按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组45例。治疗组男5例,女40例;平均年龄(26.34±10.45)岁;平均病程(25.46±5.74)个月。对照组男7例,女38例;平均年龄(25.76±9.83)岁;平均病程(23.74±6.38)个月。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 根据《中国痤疮治疗指南(讨论稿)》制定的重度痤疮诊断标准：皮损有粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿或瘢痕[3]。

(2)中医诊断标准 根据黄煌教授拟定的标准：痤疮色暗红、疮体饱满有结节、瘢痕久不消褪。伴有以下症状：①面症：面色潮红或暗红,皮肤粗糙,眼圈发黑,鼻部毛细血管扩张,唇暗红,舌质紫暗,舌底静脉怒张;②腿症：下肢皮肤干燥有鳞屑,皮肤色暗,小腿易抽筋,或静脉曲张,小腿发凉,易生冻疮,足底龟裂或有鸡眼;③腹症：腹部脐两侧尤以左下腹充实,腹硬伴有压痛,易见腰腿痛、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大等病变,头痛失眠,烦躁易怒,记忆力减退,思维迟钝,易便秘等[4]。

1.3 纳入标准 符合上述痤疮诊断标准;性别不限;年龄18～40岁。

1.4 排除标准 3个月内备孕、妊娠及哺乳期女性;过敏体质或对本研究所用药物过敏者;近1个月内应用过其他治疗痤疮的方法,如口服或外用异维A酸、抗生素、光疗等;不能配合研究者;既往有严重的心肺脑等内科疾病、精神疾病者。

1.5 剔除标准 治疗期间发生药物不良反应者;自动要求退出治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予异维A酸软胶囊(上海信谊延安药业有限公司,国药准字H10930210)治疗,按照0.5 mg/(kg·d)口服给药,每日2次。治疗8周。

2.2 治疗组 给予桂枝茯苓丸加减治疗,采用《金匮要略》原方配伍比例,5味药各取等份,即桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍各15 g。再根据患者兼证加减,如瘀血阻滞严重,表现为面部痤疮颜色深暗或月经量少者,加丹参、川芎;阳明热盛,大便干结或痤疮有白色脓头者,加大黄;太阳阳明郁热,痤疮见于项背部严重者,加葛根汤;腰痛者,可加牛膝。水煎服,每日1剂,分早晚两次饭后温服,每次200 mL。治疗8周。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 采用临床症状积分评定疗效。根据《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定临床症状体征评分量表,依据患者粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕的数量、大小、部位、质地、颜色等方面进行评分。①粉刺、炎性丘疹数量：少而可数为1分,介于二者之间为2分,密不可数为3分;②脓疱、结节、囊肿、瘢痕数量：1～3个为2分,4～6个为4分,6个以上及聚集成片状为6分;③最大皮损大小：小于0.5 c m×0.5 c m为2分,介于二者之间为4分,超过1 c m×1 c m为6分;④皮损所在部位：面、颈、背仅1个部位可见为2分,2个部位为4分,3个部位均可见为6分;⑤皮损质地：质地柔软为1分,介于两者之间为2分,触之坚硬为3分;⑥皮损颜色：暗红为2分,鲜红为3分。疗效指数＝(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。痊愈：疗效指数＞90%,显效：疗效指数50%～89%,有效：疗效指数为20%～49%,无效：疗效指数低于20%。总有效＝痊愈＋显效。

3.2 统计学方法 临床所收集的病例资料及时输入计算机,建立相应数据库,利用Excel软件(版本15.27)进行数据管理。应用SPSS 24.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差±s)表示,采用t检验;计数资料用例或百分率表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)临床疗效比较 治疗组总有效率为84.44%,显著高于对照组的60.00%,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组瘀血型痤疮患者临床疗效比较(例)

(2)临床症状评分比较 治疗前,两组患者临床症状评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。治疗后,两组患者临床症状评分较治疗前显著降低(P＜0.01),且治疗组患者临床症状评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 两组瘀血型痤疮患者临床症状评分比较(分±s)

表2 两组瘀血型痤疮患者临床症状评分比较(分±s)

注：与本组治疗前比较,△△P＜0.01;与对照组治疗后比较,▲▲P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 45 22.47±4.27 3.56±2.72△△▲▲对照组 45 23.71±5.42 7.51±3.57△△

4 讨论

瘀血型痤疮相当于痤疮分级中的Ⅳ级,即重度痤疮,女性患者皮损主要发生于面部,且以面颊、口周及下颌为主[6],易复发、难治疗[7],严重影响青少年患者生活质量,患者常有焦虑、抑郁、易怒和不自信等表现[8-9]。女性发病可能与潜在的内分泌疾病(如多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤或肾上腺肿瘤)等因素相关[10]。瘀血型痤疮表现以结节及囊肿皮损为主,颜色暗红,亦可见脓疱,日久不愈,舌质暗或有瘀斑,脉沉涩,治以活血化瘀。西医治疗以口服异维A酸类为主,其能作用于痤疮发病的4个关键病理、生理环节,即明显减少皮脂腺分泌脂质、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并抑制痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎并预防瘢痕的形成。但该药不良反应较多,临床报道较多的有皮肤、黏膜、口唇干燥,也有肌骨疼痛、高脂血症、肝功能异常及眼部受损等,常发生于治疗早期,还可引起多形性红斑,甚至可能引起更严重的皮肤损害,因此,该药用药限制较多,儿童、肥胖症、高血脂及肝病患者应慎用。另外,本药推荐疗程通常大于16周,停药后易复发,疗程过长,易降低患者对治疗的信任度,降低疗效。

清·陈士铎《洞天奥旨》曰：“肺风疮、齇鼻疮,生鼻面之间,乃肺经之病也……世人不知肺经有病,或冷水洗面,使热血凝滞,因结于面而生疮矣。”提出“血瘀”是痤疮的致病因素。痤疮的发生不仅因脏腑积热,也与肌肤受邪、腠理不开有关,经络不畅,郁而化热,致痤疮久治不愈,因此治疗不应单纯清热解毒,而应活血化瘀,宣透开窍。桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,是经典的活血化瘀方,原方用于下死胎,可见活血化瘀之力强劲。方中桂枝为君药,药性辛温,温通血脉,化瘀行滞;桃仁甘苦而平,活血化瘀,助桂枝化瘀消癥为臣;牡丹皮凉血散瘀;芍药敛阴,亦能防化瘀药伤血;茯苓利水渗湿,健脾益胃,共为佐药。以上5味药同用,共奏活血化瘀、缓消癥块之效。且本方药性平和,组方精简,破瘀不耗血,攻坚而不伤正。根据中医“异病同治”理论,桂枝茯苓丸正符合瘀血型痤疮瘀血阻滞的病机,因此,胡希恕、张兆元、李波等教授常用本法治疗瘀血型痤疮,疗程较短,常为1～2个月,且取得良好的效果[11-13]。另外,也有文献报道葛根汤联合桂枝茯苓丸治疗多囊卵巢综合征引起的瘀血型痤疮,可获得满意疗效[14]。现代药理学研究发现,桂枝茯苓丸能显著降低血液黏度,是活血化瘀的主要机制;可直接作用于卵巢,调节性激素的分泌,促进排卵;能改善机体的病理状态,扶正祛邪;并且能抑制组胺、5-羟色胺等导致的毛细血管通透性增高,这些都为治疗痤疮提供了依据[15]。

本研究中,治疗组应用桂枝茯苓汤8周后,临床症状评分较治疗前明显降低,且显著低于应用异维A酸的对照组,总有效率也显著高于对照组,证明桂枝茯苓丸治疗瘀血型痤疮的疗效优于单纯应用异维A酸,且不良反应较少,可广泛应用于临床。此外,中医外治法对本病也有很好的疗效,如中药面膜、刮痧、针灸等,均取得较高的治愈率[16-18],提示充分利用中医学优势,内外兼治,可进一步提高疗效。