益气活血法治疗气虚血瘀型不稳定心绞痛的临床观察

尹俊艳,谷万里,张梅红,邓福宝,郝连升

(1.山东省聊城市人民医院,山东 聊城252000;2.山东省聊城市中医医院,山东 聊城252000)

不稳定型心绞痛属中医“胸痹”范畴,其病机为本虚标实,本虚责之于气、血、阴、阳,标实主要涉及气滞、血瘀、痰饮、寒凝等病理产物或因素。中医认为心肾在生理上密切相关,病理上相互影响;胸痹之脏腑亏虚,其根本在于肾虚,而肾虚与气滞、血瘀、痰饮、寒凝等病理产物相互作用,形成恶性循环,冠心病心绞痛患者通常多有瘀血这一主要病理产物[1]。易损斑块的研究已经成为热点,目前在治疗上只要有急性易损斑块,应通过强化降脂、抗凝、抗血小板等保守治疗或介入治疗,对患者的预后有很大改善[2]。本研究观察益气活血法对不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床疗效,以及对易损斑块的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年9月至2018年9月于聊城市人民医院中医科住院的60例气虚血瘀型不稳定心绞痛患者。按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组男15例,女15例;年龄35～67岁,平均(50.12±9.08)岁;病程最短3个月,最长5年,平均(32.65±11.74)个月;合并高血压病13例,糖尿病8例,高脂血症14例;易损斑块18例,混合斑块14例,稳定斑块7例。对照组男16例,女14例;年龄36～69岁,平均(50.42±9.58)岁;病程最短3个月,最长5年,平均(32.85±10.74)个月;合并高血压病12例,糖尿病7例,高脂血症16例;易损斑块17例,混合斑块16例,稳定斑块6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 不稳定型心绞痛的诊断标准根据《ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》(2007年修订版)中的诊断标准[3]。①临床表现。静息性心绞痛：心绞痛在休息时发作,并且持续时间通常超过20 min;初发性心绞痛：在1个月内新出现的心绞痛,可表现为劳力性发作与自发性发作同时存在,疼痛分级在Ⅲ级以上;恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛发作的病史,近1个月内出现心绞痛的恶化加重,发作频率、持续时间较以往长或疼痛阈值降低(心绞痛分级至少增加Ⅰ级,或至少达到Ⅲ级)。②心电图。不稳定型心绞痛时静息心电图可出现两个或两个以上相邻导联ST段下移≥0.l mV。在静息状态下症状发作时可记录到一过性ST-T段的改变,症状缓解后ST段缺血改变得到改善,或者发作时倒置的T波呈假性正常化,发作后如果恢复到原倒置状态则更具有诊断价值,提示有急性的心肌缺血的发生,并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。③实验室检查。心肌肌钙蛋白T(c Tn T)轻度增高(即0.01μg/L＜c Tn T＜0.1μg/L)或正常。④易损斑块的诊断标准[4]。较大的脂质核增大(＞40%斑块体积);薄纤维帽(＜65μm);巨噬细胞、启动的T淋巴细胞、肥大细胞浸润;纤维帽中胶原成分、平滑肌细胞减少;血管正性重构;新生滋养血管;钙化结节。

(2)中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》气虚血瘀证诊断标准[5]：胸痛胸闷,心悸气短,神疲乏力,面色紫暗;舌象：舌质淡紫;脉象：脉弱而涩。

1.3 纳入标准 符合上述不稳定型心绞痛的诊断标准;符合上述中医气虚血瘀证的诊断标准;自愿参加本试验,并签署知情同意书;年龄35～69岁。

1.4 排除标准 有肝肾疾病、肿瘤、感染及其他风湿免疫性疾病者;经检查证实为急性心肌梗死、重度神经官能症、更年期症候群、颈椎病所致胸痛者;合并高血压但经药物治疗后血压仍高者、重度心脏功能不全、重度心律失常及经介入治疗、冠脉搭桥术后血管完全重建者;合并肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者;哺乳、妊娠或正准备妊娠的女性;不符合纳入标准,未按规定用药,无法评定疗效或资料不全等影响疗效或安全性。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予拜阿司匹林(德国拜耳医药保健公司,国药准字J20060028)口服,每次100 mg,每日1次;阿托伐他汀钙片(辉瑞制药公司,国药准字H20051408)口服,每次20 mg,每晚1次。安慰剂用淀粉。21 d为1个疗程,疗程内心绞痛发作时可以含服硝酸甘油片,共治疗8个疗程。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服具有益气活血功效的中药。药物组成：黄芪30 g,麦冬、当归、红花各15 g,五味子、赤芍、川芎各9 g,黄连片、甘草片、三七粉(冲服)各3 g。每日1剂,由聊城市人民医院中药房煎煮。上述药物先浸泡1～2 h,煎煮30 min,水煎2次,过滤混合,共取汁约450 mL,每次150 mL,每日3次。21 d为1个疗程,疗程内心绞痛发作时可以含服硝酸甘油片,共治疗8个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 ①分别在第1、4、8个疗程末,根据积分法进行中医证候疗效评定;观察治疗前后的心电图变化;观察超敏C-反应蛋白(hs-CRP)改变情况;观察治疗前后320排CT心脏成像的斑块情况。②中医证候疗效标准[6]。中医证候采用半定量积分法计分,胸痛、胸闷、心悸、气短,据无、轻、中、重分别记为0、3、5、7分;神疲、乏力、面色紫暗,据无、轻、中、重分别记为0、1、2、3分;舌脉象根据具体情况计1～2分。可以根据疗效指数评定中医证候疗效。疗效指数＝(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床显效：70%≤疗效指数＜90%;有效：30%≤疗效指数＜70%;无效：疗效指数＜30%。③心绞痛疗效[3]。显效：症状消失或基本消失,心绞痛发作每周不多于2次;有效：治疗后心绞痛次数减少一半以上,达到改善程度;无效：症状无改变,或虽有减少,但未达到改善程度。④心电图疗效[3]。显效：心电图可恢复至正常心电图或达到大致正常心电图;有效：S-T段降低,经过治疗后S-T段回升0.05 mV以上,但仍未能达到正常的水平,在主要的导联上倒置的T波变浅或由平坦变直立;无效：心电图治疗前后大致相同,或者是治疗后S-T段降低较前加重,T波加深或由平坦变为倒置。⑤冠状动脉CT的疗效评定。采用SEHROEDER等[7]通过测量斑块CT值得出斑块的性质分型,易损斑块：CT值小于60 HU的斑块;混合斑块：CT值为60～129 HU的斑块;硬斑块：CT值大于130 HU的斑块。

3.2 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件分析数据,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例或百分率表示,采用χ2检验;等级资料用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)中医证候疗效比较 治疗组中医证候疗效总有效率为96.67%,显著高于对照组的83.33%,差异有统计学意义(Z＝－2．369,P＝0．018＜0.05)。见表1。

表1 两组气虚血瘀型不稳定心绞痛患者中医证候疗效比较(例)

(2)心绞痛疗效比较 治疗组心绞痛疗效总有效率为96.67%,略高于对照组的93.33%,差异无统计学意义(Z＝－1．391,P＝0．164＞0.05)。见表2。

表2 两组气虚血瘀型不稳定心绞痛患者心绞痛疗效比较(例)

(3)心电图疗效比较 治疗组心电图疗效总有效率为96.67%,显著高于对照组的73.33%,差异有统计学意义(Z＝－2．190,P＝0．029＜0.05)。见表3。

表3 两组气虚血瘀型不稳定心绞痛患者心电图疗效比较(例)

(4)hs-CRP水平比较 第1、4、8个疗程末,两组hs-CRP水平均较治疗前降低(P＜0.05);第1个疗程末,治疗组hs-CRP水平低于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组气虚血瘀型不稳定心绞痛患者超敏C-反应蛋白水平比较(mg/L,x±s)

(5)冠状动脉成像结果比较 治疗组稳定斑块数目高于对照组(χ2＝1.890,P＝0.041＜0.05)。见表5。

表5 两组气虚血瘀型不稳定心绞痛患者冠状动脉成像结果比较(个)

4 讨论

心绞痛属于胸痹范畴,《素问·脏气法时论》曰“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”;《灵枢·厥病》曰“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,并探讨了胸痹的病因和发病机制。《太平圣惠方》中将心痛、胸痹两者并列,《太平圣惠方·治卒心痛诸方》中曰：“夫思虑烦多则损心,心虚故邪乘之,邪积而不去,则时害饮食,心中愊愊如满,蕴蕴而痛,是谓之心痹。”《证治准绳·诸痛门》提出用大剂降香、桃仁、失笑散、红花等治疗死血心痛,《时方歌括》中治疗心腹诸痛用丹参饮,《医林改错》中治疗胸痹心痛用血府逐瘀汤[8]。

胸痹总属本虚标实,辨证应先辨别虚实,分清标本,标实应该区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同,本虚应区别阴阳气血之不同。标实者,闷重痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,苔薄白而脉弦者,多属气滞;胸部窒闷作痛,伴唾吐痰涎,苔腻,脉弦滑或弦数者,多属痰浊;胸痛如绞,遇寒而发,或得冷痛剧,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细者,多属寒凝心脉;刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,脉结代或涩,多由心脉瘀阻所致[8]。本虚者,心胸隐痛作闷,因劳累而发,伴心慌、气短、乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代者,多属心气不足;若绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神疲自汗,脉沉细,则为心阳不振;隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,则属气阴两虚。疼痛持续时间短暂,瞬息即逝者多较轻;持续时间长,反复发作者多较重;若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳则发,休息或服药后能缓解者为顺症;服药后难缓解者常为危候[9]。

冠状动脉粥样硬化性心脏病多见于中老年人,而气虚血瘀证是指因气的推动、固摄、防御、气化等功能减退,而对血推动无力所导致的血液运行不畅,甚至瘀阻不行的病理状态。文献报道,年过半百,阴气自半,故中老年人气虚较常见,气虚无以行血,故可成瘀[10]。气虚血瘀属于虚实夹杂的病证,气虚和血瘀同时存在,由于各种病因致使脏腑功能衰退,气虚无以行血,血行不畅而瘀滞,如心悸、胸闷、气短均可为气虚之证候,而疼痛如刺多为瘀血内阻、不通则痛的表现,疼痛特点为痛如针刺,拒按不移。气虚鼓动无力,故可出现心悸、胸闷;气虚卫外不固,故可出现自汗,血液运行迟缓;瘀血内阻,故可出现面色晦暗青紫[11]。

本研究应用生脉散加桃红四物汤加减,由黄芪、麦冬、五味子、三七粉、红花、川芎、当归、芍药、黄连、甘草组成。本方采用益气活血之法,同时少佐清热解毒之剂。本方黄芪为君,因气虚为本,故重用黄芪健脾益气补心气,五味子敛阴益气,一补一敛,气行有力;臣用麦冬、三七、川芎、白芍,麦冬养心阴,以加强黄芪功效,三七、白芍、川芎活血化瘀,君臣配伍,共奏益气活血之效。佐以红花活血散瘀止痛,当归活血养血,血瘀日久可生热,故加用黄连清热解毒,使邪热得散;使药用甘草,有调和诸药之功效。从整体看,气随血行,血瘀得消,从而达到益气活血之功效。诸药合用,有舒筋活络、益气养心的功效。

综上所述,益气活血法治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛,可以显著提高临床疗效,缓解胸痛、神疲乏力等中医临床症状,降低hs-CRP水平,稳定斑块。此外,治疗组未发现明显毒副作用,可在医生指导下长期服用,值得临床推广使用。