血清高尔基体蛋白73联合AST对慢性乙型肝炎患者显著肝脏炎症损伤的诊断效能

王春艳 韩萍 纪冬 马丽君 王晶晶 邵清 陈国凤

文献报道，24.6%～61.9%的ALT正常或者轻度异常(<2×ULN)的慢性HBV感染患者中存在显著的肝脏炎症或者肝纤维化[1-3]。因此，对于ALT正常或者轻度异常的慢性HBV感染者，有必要寻找敏感性及特异性更好的无创诊断模型来反映肝脏的炎症程度，从而尽量减少肝穿刺。血清高尔基体蛋白73(Golgi protein 73,GP73)曾被用于原发性肝癌的早期诊断[4-5]，但越来越多的证据表明GP73已不适宜作为肝细胞癌的诊断指标[6]，而是与慢性肝病的进展有关[7-8]。本文重点分析ALT<2×ULN慢性乙型肝炎患者的GP73与肝脏炎症的相关性，进一步构建无创诊断模型，为此类患者早期开展抗病毒治疗减少肝穿刺提供帮助。

资料和方法

一、研究对象

选取2016年8月至2017年8月在解放军总医院第五医学中心就诊的慢性HBV感染初治患者422例，男308例，女114例，年龄18～70岁。纳入标准：①HBsAg阳性>6个月；②未接受抗病毒治疗的慢性HBV 感染者，诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[9]。排除标准：①6个月内服用过抗病毒药物的慢性HBV 感染者；②合并其他类型肝病，如丙型肝炎、甲型肝炎及戊型肝炎者；③合并酒精性、自身免疫性肝病或者药物等其他原因引起肝损伤的患者；④严重心脏、肺脏、肾脏疾病患者；⑤肝癌以及其他系统恶性肿瘤患者。

二、检测方法

(一)血清GP73以及常规血清学检测：血清GP73的测定采用ELISA，试剂盒由北京热景生物技术有限公司提供。肝穿刺当日同时检测血清学指标包括肝功能、血常规及病毒学指标。

(二)肝活组织检查 采用超声引导下经皮肝穿刺，由经验丰富的超声科医生进行，使用16G活检针采集肝组织，长度>15 mm，置于10%中性甲醛中固定，石蜡包埋、连续切片后常规作苏木精伊红及网状纤维和(或)Masson三色染色，由2位病理医师双盲法阅片，肝组织炎症分级和纤维化分期标准参照《病毒性肝炎防治方案》[10]。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0、GraphPad Prism 6以及MedCalc 11.4软件分析，正态分布数据以(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验，非正态数据以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。采用Spearman等级相关进行相关性检验。诊断实验的评价使用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析。采用二元Logistic回归对肝脏炎症损伤因素构建方程，以最大程度提高敏感度及特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、入选患者的临床特征

慢性HBV感染的初治患者422例中，ALT<2×ULN患者222例，男性154例，女性68例。ALT≥2×ULN患者200例，男性154例，女性46例。两组患者在年龄、AST以及GP73水平，差异有统计学意义(P<0.01)。ALT<2×ULN的患者全部进行肝活组织检查，其中具有显著肝脏炎症(≥G2)的患者57例，占25.7%，显著肝纤维化(≥S2)的患者110例，占49.5%。见表1。

表1 入选患者的一般特征

二、ALT<2×ULN的CHB患者中GP73与肝组织病理炎症的相关性分析

222例ALT<2×ULN的CHB患者中，血清GP73的水平伴随肝脏炎症程度增加而逐渐升高，Spearman等级相关分析表明，血清GP73与肝组织病理的炎症具有良好的相关性，相关系数为0.405，差异有统计学意义(P<0.01)，见图1A。222例患者中具有显著肝脏炎症(≥G2)及显著纤维化(≥S2)的患者分别为57例(25.7%)、110例(49.5%)，显著肝脏炎症组(≥G2)的GP73水平(114.7 ng/mL)高于无明显肝脏炎症组(41.63 ng/mL)，差异有统计学意义(P<0.01)，见图1B。血清GP73同样可以预测ALT正常的慢性HBV感染者中显著的肝脏炎症(≥G2)，针对上述222例患者分层分析发现，其中134例ALT正常的HBV感染者中具有显著肝脏炎症(≥G2)共21例，占15.7%，显著肝脏炎症组(≥G2)的GP73水平(105.4 ng/mL)同样高于无明显肝脏炎症组(G0-G1)(39.91 ng/mL)，差异有统计学意义(P<0.01)，见图2。

图1 222例ALT <2ULN的慢性乙型肝炎患者GP73与肝组织病理炎症的相关性分析

图2 134例ALT正常的慢性HBV感染者GP73与肝组织病理炎症的相关性分析

三、GP73联合AST的无创诊断模型对于ALT<2×ULN的CHB患者显著肝脏炎症的诊断性能分析

对ALT<2×ULN的CHB患者，以GP73、ALT、AST 3种反映肝脏炎症的参数进行任意组合，采用二元Logistic回归方法建立方程并绘制ROC曲线，结果显示GP73联合AST具有最高的AUROC，其计算公式为：GP73&AST= 0.011×GP73+0.061×AST。新参数GP73&AST诊断CHB患者显著肝脏炎症(≥G2)的效能明显优于单独应用GP73、ALT以及AST，AUROC分别为0.836、0.756、0.725、0.808，其敏感度、特异度分别为75.44%、80.61%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

四、GP73联合AST对于ALT<2×ULN的CHB患者抗病毒治疗的预警价值

采用新构建的GP73联合AST无创诊断模型，对ALT<2×ULN的CHB患者绘制临床诊疗路线图，该模型可以使80.6%(175/222)的CHB患者避免行肝活检。当GP73联合AST的界值≤2.88时，可以准确排除90.5%(133/147)无明显肝脏炎症(

表2 GP73、ALT以及GP73联合AST诊断显著肝脏炎症的效能分析

注：AUROC为ROC曲线下面积；95%CI为95%可信区间；PPV为阳性预测值；NPV为阴性预测值；*与GP73、ALT比较P<0.05

图3 GP73联合AST对于ALT<2×ULN的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的预警价值

讨 论

我国指南推荐对于ALT持续升高≥2×ULN的CHB患者，符合条件应进行抗病毒治疗，而对于ALT持续处于1～2×ULN的患者，建议行肝活检，若达到明显的肝脏炎症(2级以上)或者纤维化后再行抗病毒治疗[9]。然而作为评价肝脏炎症程度的ALT并不能总是准确地反映肝脏的炎症程度。本研究发现，在ALT<2×ULN的CHB患者中，存在显著肝脏炎症(≥G2)及纤维化(≥S2)的比例分别为25.7%、49.5%，在ALT正常的CHB者中达到显著肝脏炎症的患者占15.7%，显著肝纤维化的患者占45.52%，与文献报道一致[1-3]。因此，单纯以ALT水平评价肝脏炎症程度进而指导抗病毒治疗存在一定的局限性。肝活组织检查作为金标准能够准确地反映肝脏的炎症及纤维化程度，但存在抽样误差，且具有有创性以及较多的并发症[11-13]，使得大多数患者不能接受，从而延误了抗病毒治疗的时机，增加了疾病进展至肝硬化甚至肝癌的风险。对于ALT<2×ULN的CHB患者有必要寻找敏感性及特异性更好、易于推广且适用于长期随访的无创诊断方法，从而替代肝穿刺已经成为当前研究的热点及难点之一。

本研究发现ALT≥2×ULN的CHB患者的GP73水平显著高于ALT<2×ULN的患者，ALT<2×ULN的患者血清GP73的水平伴随肝脏炎症程度增加而逐渐升高，与肝组织病理的炎症程度呈正相关。ALT正常或<2×ULN的CHB者，血清GP73均可用于预测显著的肝脏炎症(≥G2)，多变量Logistic回归分析也证实了血清GP73是预测肝脏炎症的独立因素。文献报道，GP73与CHB患者的肝脏炎症具有相关性，可以预测转氨酶正常的HBV携带者中的2级以上肝脏炎症，以及用于抗病毒治疗预后的监测，也有学者认为GP73可以评价慢加急性肝衰竭的短期预后[14-17]。Tianhui等[6]的研究结果认为GP73已不适合作为肝癌的血清学诊断指标，而是与肝脏炎症及纤维化程度有关。本研究结果显示，ALT轻度异常的CHB患者，GP73可以作为反映肝脏炎症的血清学标志物，在一定程度上弥补了此类患者ALT检测的不足。

本研究还建立了GP73联合AST的新的无创诊断模型，该模型的AUROC明显高于单独的ALT或GP73，在特异度无明显下降的情况下大大提高了诊断的敏感度。基于以上结果，绘制了针对ALT<2×ULN的CHB患者的临床诊疗路线图，该模型可以使80.6%的CHB患者避免行肝活检。当GP73联合AST的界值≤2.88时，可以准确排除90.5%无明显肝脏炎症(

总之，GP73是评估CHB患者肝脏炎症的新的生物学标志物，采用GP73联合AST的无创诊断模型能够更准确预测显著肝脏炎症，替代肝穿刺，用以判定ALT在2倍正常值以下的患者是否须进行抗病毒治疗，值得临床推广。