中低温停循环取出经导管主动脉瓣植入术中脱落移位瓣膜的体外循环管理

彭勤宝，孟维朋，官 莉，刘亚湘，郑少忆

经导管主动脉瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）作为外科手术禁忌及高危患者的有效治疗手段，其创伤小，恢复快，应用日益增多［1］。接受TAVI的患者多为高龄、体质较差或合并多种高危因素，加之操作手术难度高，各类高危并发症偶有发生［2］，有文献报道瓣膜移位的发生率为0.8%至 5.6%［3］，一旦发生需使用捉捕器重新释放瓣膜或使用“瓣中瓣”技术处理［4］，应急预案的顺利施行需整个团队通力合作做保障［5］。本例患者术中发生瓣膜移位后使用上述方案后效果不佳，需行外科处理，其体外循环配合有特殊之处，现总结经验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，69岁，55公斤，主因“发现主动脉瓣狭窄2月余”入院，超声心动图示“左房（LA）51 mm，左室（LV）44 mm，右房（RA）41 mm，右室（RV） 32 mm，主动脉（AO）27 mm，室间隔厚度（IVSd）12 mm，左室后壁舒张期厚度（VPWd） 7 mm，E／A 比值 37／29，左室射血分数（LVEF）60%，（FS）46%；主动脉瓣增厚、钙化，右冠瓣与无冠瓣粘连，瓣叶开放明显受限，瓣口最大开放面积0.95 cm2，关闭对合欠佳，可见0.5 mm未闭间隙”。其余检查示血常规：白细胞 9.34×109／L，血红蛋白 93 g／L，血小板计数 274×109／L；血生化：白蛋白 36.8 g／L，肌酐 62 μmol／L，C 反应蛋白 16.63 mg／L，降钙素＜0.020 ng／ml；凝血功能：凝血酶原时间 10.9 s，部分凝血酶时间39.1 s；尿便常规、电解质、血脂、心梗指标、脑钠肽、D-二聚体、术前四项大致正常。术前诊断为主动脉瓣增厚、钙化并狭窄（重度）及关闭不全（轻度），贫血（轻度）。多学科会诊中心外科医师初测美国胸外科学会危险评分结果为3分，属低危组，建议首选外科手术，但患者强烈要求TAVI为首选方案，择日手术。

1.2 手术经过

1.2.1 TAVI手术经过 患者气管插管静吸复合全身麻醉，右颈内静脉留置6 Fr鞘管供植入临时起搏电极备用；Seldinger法穿刺右股动脉留6 Fr鞘管，送猪尾导管至无冠窦，左股动脉预置两把PROGLIDE缝合线后留置8 Fr鞘管，更换为20 Fr长鞘送至腹主动脉内，6 Fr Amplatzer L1造影管过主动脉瓣后交换为另一猪尾导管，测得左室-主动脉收缩末峰值平均压力阶差43 mm Hg，经预塑形的LAND-scape导丝送18 mm numed球囊成功跨瓣，180次／min起搏右室下扩张主动脉瓣口，同时造影见左冠开口通畅，经右股动脉送入6 Fr JL 3.5指引导管，衔接左冠，送入BMW导丝至左前降支（left anterior descending， LAD），经导丝预置放 4.0／16 mm PP 支架于LAD作为备用保护，更换为23 mm启明VENUSA＋带瓣膜主动脉瓣支架（杭州启明医疗器械有限公司），顺利到达主动脉瓣口，120～140次／min起搏辅助下精确定位后序贯释放，释放后后退球囊，植入瓣膜脱入主动脉内，经股动脉送入单环抓捕器固定瓣膜，回撤预置入LAD的PP支架至指引导管后撤出，固定双股动脉及左桡动脉鞘管，生命体征尚可，转心外科手术。

1.2.2 心外科手术经过 患者仰卧气管插管静吸复合全身麻醉、全身肝素化后经左侧股动脉鞘管交换导丝置入20 Fr插管（常州康心），上下腔静脉插管建立体外循环，转流后降温至25℃，于升主动脉灌注4℃的Delnido心脏停搏液（DN液）并加用冰盐水浸泡30 s以上以便支架回缩，切开右心房，于冠状静脉窦置入14 Fr逆灌管（爱德华），停循环，逆行灌注停搏液同时切开主动脉取出带瓣膜主动脉支架，修补升主动脉-无名动脉交界处损伤内膜后重新阻断并经左、右冠状动脉口直接灌注HTK停搏液（德国），置换生物瓣膜，术毕安返ICU。

1.3 体外循环配合 使用Stockert V型人工心肺机，MAQUET-BMU40连续血气监测系统，索林Inspire 6 Fr膜肺，东莞科威管道套包，Maquet-HC60超滤器，米道斯心肌保护装置（双泵），复方电解质溶液及佳乐施预充，晶胶比为1∶2，静态预充量1 100 ml，由于患者术前贫血，转流前测得动脉血气红细胞比容（HCT）为0.22，采用EXCEL体外循环电子记录平台［6］，输入相应资料计算转流后经血液稀释HCT为0.18，紧急申请5单位红细胞输注，超滤器废液端连接负压吸引系统，调节负压为-50 mm Hg，转流开始后迅速降温并行快速超滤，转流至第30 min内共滤除3 000 ml滤液，HCT提升至0.26，鼻咽温25.6℃，停循环，完全夹闭主动脉输送管，部分控制静脉回流，开放再循环旁路以2 L／min流量自循环为停跳装置供血，逆灌DN液800 ml至心电停止，5 min后恢复循环，行主动脉阻断后顺行灌注HTK液2 000 ml，转流至第96 min开放主动脉，心脏自动复跳，126 min顺利停机。

2 结 果

手术顺利，体外循环时间126 min，主动脉阻断时间61 min，停循环时间5 min，转流中液体总入量为5 790 ml，总出量为7 500 ml，其中超滤液6 200 ml，快速超滤时间累计45 min。患者术后胸液引流量290 ml，9 h后清醒，呼吸机时间25 h，ICU停留时间5 d，术后14 d康复出院，围术期HCT及血清乳酸（Lac）水平见表1。

3 讨 论

3.1 灌注方式及停搏液的选择 升主动脉支架存留使得灌注针及阻断钳无法预置使用，考虑到外科医师在停循环开始即刻需立即切开主动脉取出异物，无暇顾及左右冠脉口直接灌注操作，选择DN液＋逆行灌注技术既简化台上操作又能提供心肌保护，文献报道对于接受主动脉瓣置换手术的低危患者，此方式有利于心脏快速停搏于舒张期且效果与其他方式相当［7］。本例采用即时混合型的DN液（晶 ∶血＝4∶1）灌注系统，一是压缩系统静态预充量减少血液稀释对该贫血患者带来的不良影响；二是即时混合的DN液保证占比20%动脉血的“新鲜”程度，使底物、能量、氧含量、低温效应最大化（低温灌注主动脉）［8］，但单剂量的DN液在成人瓣膜术的心肌保护时间有限制［9］，推荐在 90 min内（本例阻断 96 min），超时建议加灌［8］。因此，在停循环结束后立即阻断主动脉使用HTK液灌注，目的是为了给外科操作（探查是否有术中其余部位损伤）提供更充裕的时间，优化手术流畅度加速手术进程。

表1 患者围术期HCT及血清乳酸水平

3.2 快速超滤及全程血气监测的应用 超滤器废液端连接负压可增加超滤过程的跨膜压，从而提高滤水速度［10］，本例中采用此举在转流中快速提升HCT并维持至0.25以上，利用BMU40系统实施以氧输送为目标导向的体外循环管理，文献报道推荐转流中HCT水平最低维持在0.235以上方可获得临床效益［11］，同时满足了DN液成份中4∶1稀释血液HCT＞0.06 的要求［12］，发挥其最佳心肌保护效应。良好的氧输送可保证转流期间重要脏器的有效灌注，表1可见围术期患者乳酸水平不高，术后早期恢复良好。

4 结 论

TAVI术中瓣膜脱落且瓣膜支架存留于升主动脉导致无法阻断者可行短暂低温停循环取出，采用灵活的超滤、心肌保护等体外循环技术，紧密的团队合作及做好各种应对方案有利于手术安全实施。