全胸腔镜与正中开胸二尖瓣成形手术治疗二尖瓣关闭不全病变的病例对照研究

陈亚武，李 华，石广永，赵 琳，郭春霞，徐学增

在临床上，以二尖瓣反流为主的二尖瓣病变是非常常见的，组成二尖瓣瓣器结构的瓣叶、腱索、瓣环、乳头肌或者心室壁，以上任何结构的异常均可导致二尖瓣的关闭不全。临床上将二尖瓣关闭不全按瓣叶的运动功能不同分为3型。Ⅰ型：二尖瓣瓣叶活动及位置正常，其关闭不全与瓣叶的穿孔和瓣环的扩大有关；Ⅱ型：二尖瓣瓣叶脱垂，乳头肌或腱索异常（过长、缺如、断裂等）；Ⅲ型：瓣叶运动受限，包括乳头肌正常而腱索缩短，乳头肌发育不良或缺如。随着医学技术的不断进步及外科医生知识及水平的提高，目前二尖瓣成形手术已成为治疗二尖瓣关闭不全病变的首选治疗手段，二尖瓣成形手术使患者在后期的生活水平方面有了更高的提升，也同时体现出了二尖瓣成形手术比二尖瓣置换手术的明显优越性，值得进一步推广。从二尖瓣成形手术发展至今，临床上已有正中开胸、经胸小切口、胸腔镜辅助下的二尖瓣成形术，而在全胸腔镜下的二尖瓣成形手术只是国内近几年开展的一种手术方式。胸腔镜手术因为创伤小、切口小、不需要纵行劈开胸骨，术后并发症少、恢复快而逐渐被人们所接受。在此背景下，国内全胸腔镜心脏手术于2000年初在第四军医大学西京医院首次开展［1］，通过心外科医生的探索，取得了很大的进步，标志着国内微创心脏外科时代的到来。与传统正中开胸手术相比较，完全胸腔镜下二尖瓣成形术的安全、可靠性，以及是否存在一定优越性，目前尚缺乏高质量统计学的数据。笔者通过回顾性研究2015年2月至2017年5月于本中心实施的二尖瓣成形手术226例患者的临床资料，旨在进一步探讨全胸腔镜二尖瓣成形术的可行性、安全有效性及优越性。

1 资料与方法

1.1 临床资料和分组 本研究回顾性地收集了2015年2月至2017年5月在本科行二尖瓣成形手术226例患者的临床资料。患者在入院后完善心脏彩超、心电图等相关检查，明确诊断，年龄大于55岁常规行冠状动脉造影检查。术前常规完善血常规、肝功能、肾功能、血凝功能、血脂、血糖、胸部X线片、肺功能等术前检查。拟行手术为二尖瓣成形术，根据手术方式分为全胸腔镜及正中开胸两组。全胸腔镜组127例患者，男55例，女72例。127例中退行性病变114例，其中瓣叶脱垂占109例；感染性心内膜炎13例。正中开胸组99例，男40例，女59例，99例中退行性二尖瓣病变90例，其中二尖瓣脱垂76例；感染性心内膜炎9例；术中行二尖瓣成形74例，行二尖瓣成形并三尖瓣成形术25例。两组的病患资料在年龄、体重、性别等基本资料方面的差异上无统计学意义（P＞0.05），见表1。在二尖瓣病种分类情况方面，两组患者也无统计学差异，见表2。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组患者二尖瓣病种对比

1.2 手术方法 完全胸腔镜组采用右肩垫高30度仰卧位；全麻状态，单腔封堵管气管插管，术中采用左肺通气，右肺间断通气，便于显露心脏术野，在体循环腔静脉阻断后停止机械通气；手术切口：右侧胸骨旁第三肋间1～2 cm切口（主要操作孔），右侧腋前线第四肋间1～2 cm切口（辅助操作孔），右侧腋中线第五肋间1～2 cm切口（腔镜孔）。体外循环动脉插管（17～21 Fr）置于股动脉，经股静脉置双极静脉插管（24～29 Fr），阻闭腔静脉后缝合灌注针荷包，主动脉置入冷灌针，阻闭升主动脉，冷血或冷晶体心脏停搏液顺行灌注心脏停跳，在中度低温心脏停搏状态下进行二尖瓣叶修复。瓣膜处理包括楔形切除、前后瓣叶心包加宽、人工腱索植入为主，同时合并二尖瓣环修复二尖瓣瓣器结构。人工腱索长度一般采用打水测试判断，二尖瓣瓣环大小术前依赖于超声的综合判断。二尖瓣瓣环后瓣缝合开始于前外纤维三角，终止于后内纤维三角。前瓣环Prolone线连续缝合。如不合并三尖瓣成形则采用左房入路，如合并三尖瓣成形则采用右房入路，成人四腔切面中三尖瓣瓣环直径＞35 mm即采用三尖瓣成型环。术毕注水实验，无反流可关闭心脏切口，排气复跳，术中食道超声检查手术效果。正中开胸组呈完全仰卧位，传统方式建立体外循环，心脏停搏后行二尖瓣瓣膜修复。二尖瓣瓣叶的处理也包括瓣叶楔形切除、前后瓣叶加宽、人工腱索植入。三尖瓣成型环的植入参考标准直径是否大于35 mm，术毕打水测试，无反流可复跳，术中食道超声检测手术结果。

1.3 观察指标 临床分析的主要指标包括：体外循环时间、主动脉阻闭时间、手术时间、关胸时间、围手术期失血量、切口范围、ICU呼吸机辅助呼吸时间、ICU停留时间、术后镇痛药物使用情况、术后引流管拔出时间、引流量、并发症、术后三个月左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）值以及术后二尖瓣反流情况。

1.4 统计学分析 统计处理采用SPSS 13.0统计软件包，数据均行方差齐性检验，方差不齐采用非参数统计，并发症比较用Fisher精确检验，技术资料比较用卡方检验。体外循环时间、主动脉阻闭时间、辅助时间、关胸时间、出血量、呼吸机辅助呼吸时间、ICU停留时间、术后引流管拔出时间、术后镇痛药物使用情况以及引流量采用非参数统计方法比较，正态分布数据资料分析采用t检验。P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 二尖瓣成形术两组手术创伤相关指标及并发症对比 胸腔镜组切口小、美观，最大限度的保留了患者胸廓的完整性，骨性结构不受任何破坏，并且在关胸时间、出血量方面较传统正中开胸手术显著缩短或减少，而整体手术时间方面，两组存在差异且有统计学意义（P＜0.01），见表3。完全胸腔镜下二尖瓣成形手术组出现皮下气肿3例，肾功能衰竭透析1例，肺部感染2例。正中开胸手术组术后出现心功能衰竭死亡1例，伤口愈合不良8例，肺不张2例，二次开胸止血5例。全胸腔镜手术组并发症例数明显少于传统正中开胸组。见表3。

表3 两组二尖瓣成形手术创伤指标比较

2.2 两组术后恢复相关指标对比 手术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后引流管拔出时间、镇痛药使用以及引流量方面两组均存在明显差异，且差异有统计学意义（P＜0.01），见表 4。

2.3 两组临床预后比较 完全胸腔镜组在术后3个月有12例病患反流＞5 ml，术后1年有23例病患反流＞3 ml。正中开胸组在术后3个月有9例患者反流＞3 ml，术后1年有18例患者反流存在，并且反流＞5 ml。在术后疗效方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 5。

3 讨 论

二尖瓣成形术与二尖瓣置换术是治疗二尖瓣关闭不全的两种主要术式［2］。目前普遍认为二尖瓣成形术能更好地保存左心室功能，减少心内膜炎、血栓栓塞和抗凝相关出血等并发症的发生，并可改善远期生存率，其在血流动力学、术后并发症和长期预后方面均优于瓣膜置换术［3-5］。因此，二尖瓣成形术受到越来越多患者和心脏外科医生的青睐。传统的胸骨前正中入路行二尖瓣成形术，因其要锯开胸骨，破坏胸廓的稳定性，手术创伤大、失血多，术后恢复慢，且并发症发生率较高，已逐渐被微创二尖瓣成形术取代。微创二尖瓣成形术包括胸骨部分切开、右胸小切口、胸腔镜辅助右胸小切口、全胸腔镜或机器人辅助、经皮介入二尖瓣成形术等［6］。国外较多地进行机器人辅助二尖瓣成形术［7］，国内由于经济水平相对落后和微创技术学习曲线相对较长的原因，大多进行右胸小切口或胸腔镜辅助右胸小切口二尖瓣成形术。进入2000年以后，本中心胸腔镜手术技术逐渐开展，由简单病种逐渐向复杂病种过渡。手术技术的日趋完善，给众多患者带来了创伤更小、痛苦更轻的手术方式。目前，微创心脏外科手术逐渐被越来越多的专业人员所认可，但由于全腔镜下心脏手术操作困难，大范围临床应用并未普及。胸腔镜心脏手术的优点：①手术切口小，整个手术仅仅依靠胸骨旁第三肋间、腋前线第四肋间两个主要操作孔及腋中线第五肋间腔镜孔（每个操作孔约1～2 cm）即可完成全程手术；②切口小，肋间切口入路进入胸腔，肋骨及胸骨未破坏；③术后恢复快，痛觉明显减少，减少伤口感染、胸骨切开风险；④患者在后期的工作、生活当中，无论在心理或是生理、生活舒适度方面得到了更高的提升，避免了巨大手术瘢痕带来的心理压力［8-9］。

表4 两组术后恢复相关指标比较

表5 两组二尖瓣成形术治疗效果对比

本研究病例均成功完成手术，两组在心内手术操作无明显区别，在二尖瓣成形手术过程当中，均采用了瓣叶楔形切除、瓣叶加宽、缘对缘缝合、人工腱索植入以及成型环的应用等手术方法。该研究对于早期二尖瓣成形手术的部分病例并未纳入，是考虑到全胸腔镜下二尖瓣成形手术具备相应学习曲线，并不是任何术者刚开始就能达到较高的手术技术要求。回顾研究结果表明：全胸腔镜下二尖瓣成形手术的治疗效果与正中开胸组并无明显差异，疗效两组相当。笔者认为全胸腔镜下心脏手术在经历了18年的发展后，术者在不断的技术提升过程中，手术操作的速度即使不能达到开胸手术的速度，也已经不会有很大程度的差距。虽然胸腔镜心脏手术，外表美观，但实际心脏内部操作较开胸组无本质差别，其看似操作困难，使用器械较长，对手术步骤、技巧要求高，但是若术者手术技能达到一定熟练程度，其主动脉阻断时间可与开胸直视下手术时间相近。手术并发症方面，完全胸腔镜下二尖瓣成形手术组出现皮下气肿3例，肾功能衰竭透析1例，肺部感染2例，正中开胸手术组术后出现心功能衰竭死亡1例，伤口愈合不良8例，肺不张2例，二次开胸止血5例。胸腔镜组在手术过程当中采用右侧胸廓入路，右肺萎陷，术后的并发症更多的跟肺部脏器相关，包括肺气肿及肺不张，术后应加强呼吸道管理，鼓励患者咳嗽、排痰以促进肺部复张。而伤口二次清创的发生机率，完全胸腔镜组明显较正中开胸组减少，再次印证了保持患者骨性结构的优越性，伤口甲级愈合率明显增高，并且患者术后的痛觉明显降低，在早期恢复咳嗽、排痰及呼吸道的保护方面，全胸腔镜组有一定优势，而这种优势对患者的恢复是至关重要的，避免了肺部感染等危险因素，所以，全胸腔镜下二尖瓣成形术的微创切口不仅仅是表面意义的微创性切口。而在手术创伤指标与开胸组相比，体外循环时间、升主动脉阻断时间两组无明显差异。手术时间、关胸时间、出血量全胸腔镜组较正中开胸组明显减少，且差异有统计学意义。胸腔镜组切口明显减小，切口隐蔽、美观，手术创伤小，不伤及胸骨。术后恢复指标与开胸组相比，呼吸机辅助呼吸时间、术后引流量、镇痛药物使用情况以及ICU停留时间均优于开胸组，两组数据存在明显差异，且有统计学意义。

因此，胸腔镜心脏手术，其安全、可靠性有多方面的优势，这和多家临床研究数据结果相似。全胸腔镜下二尖瓣成形手术有如下体会：①明确诊断，患者不能合并严重胸膜粘连；②术中操作谨慎、轻柔，防止手术过程严重副损伤；③术者具备扎实的外科技术基础，较长时间腔镜手术技术的学习过程［10-11］。

综上所述，完全胸腔镜下二尖瓣成形手术安全，切口隐蔽、美观，术后并发症少，恢复快，尤其对于老年患者，保证了胸骨原始完整性，值得临床推广。但由于本研究样本量相对少，观察时间短，仍需要进一步研究来证实。