康斯特保护液与含血停搏液在David及全弓置换支架象鼻手术中心肌保护的临床效果

仇冰梅，孙 磊，张 雷，张晓华，王常田，吴海卫，周志强，申 翼，李德闽

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种由于病理、解剖或血流动力学原因导致主动脉内膜中层破裂，主动脉血流通过内膜撕裂的破口进入主动脉壁，使内膜剥离形成真假两腔，严重威胁生命的一种心血管疾病。AD常继发于马凡综合征、高血压疾病、主动脉瓣二叶畸形伴升主动脉瘤样扩张等。AD发病急骤、病情危重复杂、进展迅速、极易出现心包填塞，早期每小时病死率高达1%～2%［1］。但由于该疾病保守治疗死亡率高且预后不佳等特点，因此，外科手术为目前治疗此类疾病较为有效的治疗方式［2］。 深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA））下行David及全弓置换支架象鼻手术复杂、阻断时间长、难度高、风险大，术中及围术期尤其主动脉阻断及停循环期间更应加强脏器功能的支持保护，因此采取更为理想的心肌保护方法最大限度的保护心肌、减轻心肌缺血再灌注损伤至关重要［3］。目前临床上常用的心脏停搏液为4∶1含血停搏液，临床效果也得到广泛认可，但对于阻断时间较长的复杂的心血管手术需要多次重复灌注，加重心肌水肿，含血停搏液中的白细胞能引起炎症反应并促进心肌缺血再灌注损伤，在深低温下冷血灌注时红细胞功能丧失也会导致冠状动脉毛细血管堵塞。因此HTK液及含血心脏停搏液两类停搏液在这类心脏手术中心肌保护效果孰优孰劣仍然没有定论，本文就DHCA下行David及全弓置换支架象鼻手术的心肌保护效果、预后及临床转归作一回顾性总结，为临床大血管手术心肌保护提供一些借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾2016年1月至2018年11月中38例诊断为Stanford A型AD并在DHCA下行David及全弓置换支架象鼻手术的患者，其中男性33例，女性5例，年龄28～65岁，所有患者术前检查心肌酶学正常，无心肺肝肾等功能障碍，无凝血功能障碍，所有手术均由同一组手术医生、体外循环医师及麻醉医师完成。按其心肌保护时采用不同的灌注液分为两组：HTK液组（n＝19）和4∶1含血心脏停搏液组（n＝19）。两组患者在性别、年龄、体重等方面无统计学差异，具有可比性，两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者术前一般临床资料比较（n＝19）

1.2 体外循环及心肌保护方法 采用Medtronic affinity-541型膜式氧合器（美国），预充液成分为1 500 ml醋酸林格液，1 500 mg甲泼尼龙（预充1 000 mg，恢复循环500 mg），白蛋白40 g。手术全程使用Sorin Electa型血液回收机（意大利）装置进行血液洗涤和回收，转机中红细胞比容（HCT）不低于 0.21，老年患者不低于0.24，采用Sorin BLS 805超滤器（意大利）进行常规超滤以及零平衡超滤。采用单泵双管灌注，右腋动脉或无名动脉与8 mm人造血管吻合及上、下腔静脉插管建立体外循环（避免腔房管HTK液全部吸回），右上肺静脉插入左心引流管。ACT 480 s以上开始转机，转机即开始降温，鼻咽温32℃时减流量。阻断升主动脉，主动脉根部灌注HTK液或冷血停搏液保护心肌，HTK液组灌注4～8℃的HTK液，单次灌注剂量为2 000 ml，根据手术情况，如果阻断时间超过150 min，复灌500 ml，为避免HTK液进入血液循环引起血液稀释及低血钠等电解质紊乱，在灌注过程中用吸引管从冠状静脉窦将HTK液吸走，开始灌注压力维持稍高一些100 mm Hg左右，心脏停跳后灌注压力可减至50 mm Hg左右，灌注总时间为6～8 min。含血停搏液组（晶体停搏液配方：生理盐水 500 ml、5%NaHCO320 ml、25%MgSO42 ml、10%KCl 40 ml、普鲁卡因 200 mg）灌注4～8℃的4∶1含血停搏液，首次灌注量为20 ml／kg，灌注压力为 120～150 mm Hg，15～20 min 复灌一次，剂量为10 ml／kg，灌注压力同前，开放升主动脉之前温血灌注500 ml。心脏停跳后根部David手术的同时继续降温并在头部放置冰帽。待鼻咽温将至22℃，膀胱温25℃时，分别阻断弓部三大分支，停止下半身循环，通过无名动脉进行选择性脑灌，流量 5～10 ml／（min·kg），灌注压力左侧桡动脉压力＞15 mm Hg。待四分叉人造血管远端与术中支架吻合完毕后，将另外一个动脉泵管连接四分叉人造血管的一支恢复下半身循环，待左颈总动脉吻合完毕且混合静脉血氧饱和度达85%以上开始缓慢均匀复温。弓部及根部处理完毕后待鼻咽温32℃以上时开放升主动脉，调整血气电解质，检查无出血后停机，给予鱼精蛋白，止血关胸，返回ICU进行监护。

1.3 数据收集 分别收集患者术前的一般资料，术中的体外循环时间和心肌停搏液灌注情况，以及术后呼吸机辅助时间、ICU时间和并发症等；收集术前（T1）、开放升主动脉后 10 min（T2）、术后 24 h（T3）、术后 48 h（T4）心肌酶谱肌酸激酶（creatine kinase，CK）、血清肌钙蛋白 I（troponin，cTnI）、心肌型肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）浓度等数据。

2 结 果

2.1 两组患者术中一般情况比较 两组患者阻断后灌注停搏液心脏停跳良好，术中均无心电活动。两组患者体外循环中一般情况比较见表2。

表2 两组患者体外循环术中情况的比较（n＝19）

2.2 两组患者心肌酶学指标比较 两组患者血液心肌酶谱浓度在升主动脉开放后及术后24 h均显著升高（P＜0.01），术后 48 h开始呈下降趋势，CK浓度在T2、T4时间点HTK液组显著低于含血停搏液组（P＜0.05），CKMB浓度在T3时间点HTK液组显著低于含血停搏液组（P＜0.05），cTnI浓度在T3、T4时间点HTK液组显著低于含血停搏液组（P＜0.01，P＜0.05），具体见表 3。

2.3 两组患者临床转归 两组各1例出现多脏器功能衰竭死亡，含血停搏液组术后出现神经系统并发症1例，经积极治疗后患者仍未苏醒，最后家属放弃治疗；HTK液组术后第2天1例患者继发腹主动脉破裂出血死亡，不能脱离体外循环及严重低氧血症行ECMO辅助各1例，分别于术后第3天及第5天顺利脱离体外膜肺氧合，其他均顺利出院。见表4。

3 讨 论

AD的患者在主动脉瓣和瓣环大小正常时，一般近端做升主动脉置换保留主动脉瓣处理，常用手术方式有DavidⅠ型手术方法（再植入法）、Yacoub或者DavidⅡ型手术方法（主动脉窦重塑术）。近几年对于这类主动脉瓣正常的患者本科常用的术式为DavidⅠ，此种保留主动脉瓣的术式患者术后生活质量大大提高，但David手术及其复杂精细，对术者有较高的要求，手术时间长，心肌缺血时间长，平均在150 min左右，因此良好的术中心肌保护至关重要。目前国内外在David及全弓置换加术中降主动脉支架植入手术中心肌保护研究较少，本文也希望通过此研究为临床此类手术心肌保护提供一些新的证据。

表3 两组CK、CKMB、cTnI的比较（n＝19，±s）

表3 两组CK、CKMB、cTnI的比较（n＝19，±s）

注：T2、T3、T4 各指标与 T1相比显著升高，P ＜0.01。

CK（U／L）CKMB（μg／L）cTnI（μg／L）时间HTK液组 含血停搏液组 P值HTK液组 含血停搏液组 P值HTK液组 含血停搏液组 P值T1 65.57±13.21 63.00±13.13 0.62 11.66±1.31 11.18±1.66 0.26 1.54±0.06 1.53 ±0.09 0.81 T2 1 115±149 1 225±173.2 0.02 48.28±7.79 47.34±8.48 0.76 79.99±7.54 84.88±6.10 0.08 T3 1 535±172.1 1 614±173 0.23 30.77±2.66 32.96±2.76 0.03 50.61±3.25 56.24±4.58 ＜0.01 T4 117.3±17.79 135.1±22.69 0.02 13.91±1.95 13.56 ±2.10 0.58 9.89±0.82 10.75±1.29 0.03

表4 两组研究对象临床转归情况的比较（n＝19）

汪源［4］等Meta分析显示：HTK液单次灌注可以达到2～3 h的心肌保护这一特点对微创心血管手术及阻断时间长的心脏手术助益很大。对这类手术保证持续的清晰术野尤其重要，因此在此类手术中HTK液彰显出了突出的优势，有效避免了血灌对术野清晰度的干扰，中间不需要打断术者操作，微创手术术野暴露空间较小，插管多有不便，多次灌注无疑增加困难和风险，单次灌注可明显减少特殊插管导致的并发症［5-6］。对于阻断时间较长的手术HTK液基本灌注一次就可以满足需要。HTK液和含血停搏液各有特点，根据不同手术的特点选择合适的心肌保护液对于手术的成功和患者的顺利康复都有至关重要的作用。HTK液是1975年由德国Bretschneider教授及其同事发明，拥有强大的组氨酸／组氨酸盐缓冲系统、同时添加了α-酮戊二酸等改良而成，“平衡作用”是HTK液的显著特点，它能使血管内腔隙及组织腔隙得到完全灌注，最终导致细胞内外温度、离子、氧代谢的平衡，想达到比较好的灌注效果，必须保证足够的灌注时间和灌注容量，心脏需要的灌注量为其重量的2～3倍，这也是与其他停搏液相比HTK液用量较大的原因，大约30 ml／kg。研究显示：充分的细胞内外离子平衡需要3～5 min，细胞内外温度平衡需要2～4 min，氧代谢平衡需要5～7 min。因此HTK液灌注时间应维持6～8 min，才能起到较好的心肌保护效果，HTK液相对较长的灌注时间和诱导时间这一特点不适用于阻断时间较短的心脏手术，优点是只需要灌注一次，就可以达到2～3 h的心肌保护效果，方便，持久且不影响术者操作，但是费用也比较高。HTK液适合于阻断时间2 h以上的手术，而含血停搏液因手术阻断时间较长，需要多次打断术者操作灌注心肌保护液，对术野也有一定的影响，且多次灌注极易出现高血钾、心肌细胞水肿并且增加冠脉开口处的损伤风险［8］。优点是价格比较便宜。在保证心肌保护确切的前提下为患者节约费用也是体外循环医生应该考虑的范畴，两种停搏液各有特点，孰优孰劣，目前尚无定论。心肌损伤时，仅仅检测到CK增高可能因它还存在于胃肠道和骨骼肌中而缺乏特异性。CKMB对心肌有更高的敏感性，它在心肌含量相对较高，约占心肌酶的20%，在心肌损伤后4～8 h内就会升高，2～3天恢复正常［9］。cTnI则更为敏感，特异性更强，当心肌细胞缺血损伤时迅速释放入血，其浓度变化与心肌缺血的程度呈正相关，是目前为止特异性最强的心肌损伤标志物［9-11］。 因此，同时检测 CK、CKMB和 cTnI可以更好的反映心肌损伤程度。笔者选择CK、CKMB、cTnI浓度作为心肌损伤程度的观察指标发现，两组患者血液中CK、CKMB、cTnI浓度在开放升主动脉后10 min、24 h均明显增高，术后48 h均呈现下降趋势，与术前比较，两组均具有统计学差异。CK浓度在开放升主动脉后10 min、术后24 h HTK液组显著低于含血停搏液组，CKMB浓度在术后48 h HTK液组显著低于含血停搏液组，cTnI浓度在术后24 h、48 h HTK液组显著低于含血停搏液组，说明HTK液在DHCA下行David及全弓置换支架象鼻手术中心肌保护效果优于含血停搏液组。

两组患者围术期各2例出现死亡，HTK液组与含血停搏液组比较呼吸机辅助时间、ICU停留时间、住院期间并发症等临床转归方面并无显著差异，但是HTK液组体外循环费用明显高于含血停搏液组。

综上所述，在DHCA下行David及全弓置换支架象鼻手术中围术期心肌酶学指标HTK液组优于含血停搏液组，说明HTK液心肌保护效果优于含血停搏液，但在临床转归方面相似，没有差异。本研究总例数不多，属于小样本回顾性研究，两种心肌保护效果孰优孰劣还需大数据库的进一步考证。