单一胸骨上段小切口行全弓置换手术的体外循环管理

刘 宇，石 云，张 旭，高 妍，姜 辉，王辉山

Standford A型夹层病变累及范围广、病情重，全主动脉弓置换是治疗Standford A型夹层的重要手术方式，常见的体外循环动脉插管方式为经腋动脉和（或）股动脉插管［1-3］，整个手术需要2～3个手术切口，给患者造成较大的创伤。经胸微创小切口行全主动脉弓置换手术可以减少手术创伤，目前此技术相关国际报道较少［4-7］。本研究主要为了探讨胸骨上段小切口行全主动脉弓置换手术体外循环的可行性和安全性，报道如下：

1 资料与方法

1.1 患者资料 回顾性分析2016年5月至2018年4月共153例Standford A型主动脉夹层行主动脉弓部手术的患者，其中男性115例，女性38例；年龄28～71岁。全部病例行CT血管成像（CT angiography，CTA）确诊，术前行超声心动图（ultrasonic cardiogram，UCG）检查明确主动脉瓣病变、是否合并心包填塞等，具体临床资料见表1。2016年5月至2017年5月手术患者采用单一胸骨正中切口完成手术（传统切口组，FS组）；2017年5月至2018年4月手术患者采用单一胸骨上段小切口完成手术（胸骨上段小切口组，UHS组）。排除标准：神经系统功能障碍和脑血管病变急性期；合并冠心病、二尖瓣中-重度病变以及先天性心脏病等需要同期正中开胸手术的患者。两组患者由同一手术团队完成手术，包括：手术医师、麻醉医师、灌注医师、监护医师等。

表1 患者一般临床资料

1.2 手术和体外循环方法 全部患者均采用静吸复合麻醉，监测双侧上肢和一侧下肢血压，脑氧饱和度，鼻咽温、直肠温。UHS组手术切口均采用单一胸骨上段小切口：胸骨上窝至右侧第四肋间，正中劈胸骨，至第四肋间向右横断胸骨，呈“J”型；FS组手术切口采用常规胸骨正中切口。游离无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、无名动脉插弯头动脉插管，右心房插静脉二级插管建立体外循环并降温。阻断升主动脉诱导心脏停搏后进行主动脉近端手术（Bentall、升主动脉置换等），直肠温降至30℃以下阻断左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉及降主动脉远端并停循环，通过无名动脉进行单侧选择性脑灌注（维持脑氧饱和度不低于基础值的20%），依次进行象鼻支架置入、左颈总动脉-4分支人工血管吻合、人工血管-主动脉近端吻合、左锁骨下动脉及无名动脉-人工血管吻合。其中，左颈总动脉吻合完成恢复双侧脑灌注时开始复温，人工血管-主动脉近端吻合完成开放升主动脉，手术操作完成、循环稳定后停体外循环。经剑突下至心包腔内置入1根引流管，钢丝固定胸骨，逐层缝合切口。

1.3 资料采集 记录患者术前、术中及术后各种临床资料，包括：年龄、性别、体重、既往病史、体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助时间、ICU停留时间等。围术期急性肾衰竭的定义为血肌酐增至基线的300%或肾小球滤过率下降＞75%；尿量＜0.3 ml／（kg·h）时间超过 24 h或无尿 12 h。 围术期输血的定义为围术期输注异体红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等血制品。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者术前各项参考指标无统计学差异。术中体外循环时间、主动脉阻断时间两组无显著差异，UHS组停循环时间显著长于FS组（P＜0.05）。术后各观察指标中，呼吸机辅助时间和ICU停留时间，UHS组均显著少于FS组（P＜0.05）；胸腔引流量、二次开胸、二次气管插管、神经系统并发症、死亡率等观察指标两组均无显著差异。见表2。

3 讨 论

微创手术技术由于可以减小手术创伤、减轻患者的负担和痛苦，但会增加手术及体外循环管理的难度。既往研究表明胸骨上段小切口手术与传统手术相比有更好的术后效果［8］，但这些手术多局限在主动脉瓣手术、主动脉根部手术以及主动脉半弓手术等。经胸骨上段小切口行主动脉全弓置换手术，特别是经单一胸骨上段小切口完成上述手术未见国内外报道。

股动脉和腋动脉插管是主动脉弓部手术的常用插管部位［9］。股动脉插管的主要优势在于技术相对简便，但其存在导致夹层逆行扩大、假腔供血、不利于脑灌注等缺点；腋动脉插管的优势在于不易出现远端肢体缺血、避免逆行血栓及夹层扩大、方便进行脑灌注等，其缺点是可能造成臂丛神经损伤，同时若存在右迷走锁骨下动脉变异的患者如处理不当可能引起灾难性后果［10］。两组患者均采用无名动脉插管作为首选的动脉插管位置，由于腋动脉起源于无名动脉的分支—右锁骨下动脉，所以无名动脉插管具有腋动脉插管的大部分优点，同时避免了臂丛神经损伤的缺点。无名动脉插管存在的主要问题是术中分离较困难、在单一胸骨上段小切口手术中占据术野空间；同时无名动脉内径较细，传统插管观念不能满足插管需求。笔者的解决方法是：对于大部分可进行无名动脉插管的患者，选择18 Fr或20 Fr的弯头动脉插管，弯头朝向心脏，选择较小的插管主要为了避免插管堵塞无名动脉管腔导致向头部的血流不足。对于无名动脉无法插管的患者，选择左颈总动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉作为动脉灌注管，采用人造血管做端侧吻合替代直接插管以解决上述血管内径较小的问题。此外，18 Fr或20 Fr的动脉插管对于大体重患者来说相对较小，体外循环初期可能出现流量无法完全满足氧供需求。因此，对于体重较大的患者，并行期间需要在维持部分心脏射血功能基础上全身降温，待温度达到体外循环流量可以满足氧供需要时再阻断升主动脉、进行后续手术。

表2 患者术中和术后临床资料表

传统的心脏手术需正中切开胸骨，胸廓完整性被破坏，术后机械通气时间长，可增加肺部感染发生率，采用胸骨上段小切口减少了胸骨及纵膈区域的损伤，保留了胸骨的部分完整性，减轻了术后疼痛，减少了肺部并发症发生几率，同时具有良好的美容效果。Gudrun Dieberg等研究发现：小切口手术能明显减少机械通气时间、ICU停留时间和总住院时间［11］。本组病例 UHS组术后呼吸机辅助时间［（31.3±8.7）min vs.（42.9±10.2）min，P＜0.05］、ICU 停留时间［（51.3±19.2）min vs.（71.2±29.8）min，均显著少于FS组（P＜0.05），与前述研究结果一致。然而，胸骨上段小切口手术野暴露受限，增加手术难度，特别是开展此技术初期，降主动脉处理时间较长，可能由此导致停循环和脑灌注时间延长。由于延长时间有限，本组病例并不支持胸骨上段小切口手术会对脑保护产生不良影响，两组病例术后神经系统并发症发病率无显著差异也印证此观点。

综上所述，经胸骨上段第4肋间小切口行主动脉弓置换手术的体外循环管理可以参考单一胸骨正中切口的体外循环管理模式，该切口行主动脉弓部手术并不增加体外循环管理的难度，此方法安全、可行。同时，经胸骨上段第4肋间小切口行主动脉弓置换手术可能有利于患者尽快恢复。由于本组病例样本数少，随访时间较短，对于手术安全性和远期效果的评估仍需更为深入的随访和研究。