经导管主动脉瓣植入术后二尖瓣反流改善的临床研究

金 屏，王建浩，赖盛伟，刘 洋，徐臣年，李兰兰，金振晓，杨 剑

主动脉瓣狭窄是常见的心脏瓣膜病，多为老年退行性变［1］。体外循环下主动脉瓣膜置换术是此疾病的经典治疗方法［2-3］。而高龄、体质差等患者难以耐受外科手术及体外循环。2002年经导管主动脉瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）开启了微创治疗主动脉瓣狭窄的时代，是一种安全有效的治疗方法，指南推荐不适合传统外科开胸置换主动脉瓣的患者可以选择TAVI治疗［4］。严重主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者常合并有二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）。而对于合并MR并行TAVI治疗的患者，MR通常不予处理，TAVI术后对MR产生影响少有研究报道。本研究针对AS合并MR这一临床常见疾病，探讨TAVI手术对MR的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例AS患者，其中男10例，女6例，年龄（66.5±11.3）岁，术前心功能均为Ⅲ级以上（NYHA分级），均伴有不同程度的继发性MR，MR量（11.8±3.4）ml，患者详细资料见表 1。 全组患者术前均进行了经胸超声心动图及经食道超声心动图进行明确诊断（图1），CT血管成像（CT angiography，CTA）辅助术前评估及手术模拟（图2）。

1.2 TAVI治疗 全麻后，按体重 1 mg／kg静脉注射肝素化，观察活化凝血时间（activated cloting time，ACT）是否大于480 s以及是否有血凝块等，给予患者保暖。在患者右侧腹股沟处做2 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，显露右侧股动脉，穿刺置入6 Fr股动脉鞘管；右侧桡动脉穿刺置入5 Fr桡动脉鞘管，逆行5 Fr猪尾巴导管造影；右侧颈静脉置入6 Fr起搏器导管鞘管，调试起搏导管至右心室心尖处；泥鳅导丝引导AL2导管至主动脉根部，置换2.6 m直头泥鳅导丝引导AL2导管成功通过主动脉瓣狭窄瓣口；置入20 Fr主动脉鞘管，将AL2导管交换以带弯lunderquist导丝并留置于左心室内，撤出AL2导管，送入Z-MEDⅡ主动脉扩张球囊，在起搏心率120～180次／min条件下扩张主动瓣；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影显示主动脉瓣，观察瓣环是否扩开，经食道超声监测心功能以及瓣膜反流情况。根据术前CTA评估及球囊扩张测定选择相应型号Venus-A支架瓣膜，退出球囊后瓣膜输送系统沿着lunderquist导丝跨越主动脉瓣口至瓣环水平，根据造影确定位置，起搏心率120～180次／min，调整瓣膜位置准确释放，造影显示瓣膜位置是否良好，观察患者血压，食道超声监测主动脉支架瓣膜位置、瓣叶开闭情况，确认正常后，退出瓣膜输送系统，观察血流动力学情况。见图3。患者送监护室继续观察，病情稳定后转回普通病房。16例患者术前、术中及术后血流动力学情况见表2。

表1 AS患者资料表（n＝16）

图1 术前超声心动图检查结果

图2 术前CTA影像评估

图3 术中DSA显示球囊扩张及瓣膜释放过程

表2 患者TAVI术中部分参数（n＝16，±s）

表2 患者TAVI术中部分参数（n＝16，±s）

注：LVEF：左室射血分数；*：全麻后（10.4±3.0）ml。

项目 术前 术后（即刻）主动脉瓣瓣口面积（cm2） 0.8±0.2 ／流速（cm／s） 350±40.8 155±42.0跨瓣压差（mm Hg） 59.1±2.2 5.3±0.9 LVEF（%） 35.7±8.0 52.3±9.2 MR 量（ml） 11.8±3.4* 3.0±1.2

1.3 统计分析 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示。术前与术后二尖瓣反流量比较应用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

16例AS合并MR患者均进行了TAVI手术，围手术期患者血流动力学稳定，手术时间为（131.5±26.8）min， DSA 照射时间为（21.0±8.0）min，2 例患者应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助。 患者住院时间（10.8±4.5）d，术后 1个月随访心脏缩小，LVEF 值（60.2±10.3）%，MR 量（3.0±1.2）ml。 见图 4～5。 目前 16 位患者均在密切随访中。

图4 术前、术后患者心功能与血流动力学变化

图5 第12例患者术后经食管超声检查结果

3 讨 论

TAVI是主动脉瓣疾病介入微创治疗的新方法。自2002年问世至今，已经被指南推荐作为AS患者的治疗方法。然而，临床上有相当比例的患者合并有小左心室、低LVEF值等进行TAVI手术的高风险因素。欧洲心脏杂志的一项研究显示，当LVEF低于30%时，接受手术患者的比例低至3%。而据统计，保守治疗的患者年病死率高达10%～20%，其10年并发症发生率和病死率也不容乐观。如何为此类极高危患者寻找一种安全有效的治疗方法始终是心血管领域的一个难题［5］。

严重AS患者常合并有MR。在行外科主动脉瓣置换术的同时置换二尖瓣会显著增加死亡率，尤其对于老年患者（院内死亡率为 5%～12.5%）。对于手术高危的老年人，目前指南推荐 TAVI治疗［3，6］。而对于这些合并 MR的老年患者行 TAVI治疗，MR通常不予处理。国外研究报道接受TAVI手术的中高危患者，那些术前存在MR的患者，术后反流程度明显改善（变为轻或中度，P＜0.001）。研究同时发现，主动脉瓣面积的改变与MR程度的改善有显著的相关［7］。TAVI术后如果仍存在较严重的MR，则会影响远期预后。部分患者可以行经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）的治疗，而对于不适宜行MitraClip治疗的患者，可行经导管二尖瓣置换术［8］。而对于TAVI手术是否会影响二尖瓣瓣环结构，有研究分析发现TAVI术后二尖瓣瓣环结构基本没受影响［9］。

本研究所纳入的16例患者，均成功植入主动脉瓣膜，术后即刻经食道超声发现主动脉瓣狭窄状况缓解，二尖瓣反流均有不同程度的减少，结果表明TAVI对于AS合并MR的患者MR的改善作用。患者术后1月超声复查结果，瓣膜位置良好，血流动力学稳定，EF值较术前明显改善，肯定了TAVI手术短期治疗效果。

综上，TAVI手术的出现，对于高危主动脉瓣疾病患者，提供了一种安全、有效的治疗选择。对于术前合并有MR的主动脉瓣狭窄患者行TAVI，术后能够一定程度改善MR情况。然而，TAVI技术在国内的临床应用处于起步阶段，TAVI针对中国老年高危主动脉瓣疾病治疗的远期疗效仍需要长期随访的多中心经验以及前瞻性的临床研究。