血清电解质水平在COPD机械通气患者短期脱机中的评估

朱 尚

（泰州市人民医院 重症医学科，江苏 泰州 225300）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限不完全可逆为特征的进展性肺部疾病。COPD急性加重期（AECOPD）患者常因合并呼吸衰竭而入住重症医学科（ICU）。据相关文献报道AECOPD患者入住ICU病死率高达24.5%[1]。机械通气是治疗AECOPD患者合并急性呼吸衰竭的重要手段，但是随着机械通气时间的延长，机械通气相关并发症明显增加，病死率显著升高[2]，因此，短期成功脱机是AECOPD 患者治疗的关键。目前临床上影响脱机拔管的因素众多，尚未形成统一的共识。COPD 患者合并呼吸衰竭常易发生水电解质紊乱，据相关报道，发生率高达78.5%～95.4%[3]。电解质紊乱常致病情复杂化，且与疾病的发展密切相关。本研究回顾性分析了我院ICU因呼吸衰竭行气管插管机械通气的COPD患者89例，探讨了血清电解质水平在COPD机械通气患者短期脱机中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院ICU 自2016 年1 月至2018年12月因呼吸衰竭需要接受有创机械通气的AECOPD 患者89 例。其中男性73 例，女性16 例，年龄48～85 岁，平均年龄72.3±4.8 岁。AECOPD定义为既往有COPD 病史的患者呼吸系统症状急性恶化，可根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南》诊断[4]。所有患者一旦具备撤机条件，应尽早撤机。排除标准：行机械通气后住院时间小于5天，或临床资料不完整的患者。

1.2 数据收集 检测AECOPD 患者行气管插管机械通气前24小时之内血清钠、钾离子浓度。

1.3 判断标准 血钠＜135mmol/L 为低钠血症，135～145mmol/L为正常血钠，＞145mmol/L为高钠血症；血钾＜3.5mmol/L 为低钾血症，3.5～5.5mmol/L为正常血钾，＞5.5mmol/L为高钾血症。

1.4 分组 根据患者机械通气持续时间不同分为两组：短期脱机成功组，有创呼吸机通气时间≤5天。短期脱机失败组，有创呼吸机通气时间＞5天。

1.5 统计学处理收集数据 采用SPSS 21.0软件包处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±SD）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以例(百分比)表示，比较采用x2检验，频数小于5 时应用Fisher 确切概率法检测；P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 短期脱机成功组与失败组患者临床资料比较 短期脱机成功组与失败组相比较，两组患者年龄、性别无明显差异；短期脱机成功组APACHE II评分、pH、PaO2明显高于失败组，PaCO2低于失败组（见表1）。

表1 短期脱机成功组与失败组患者临床资料比较

2.2 血钠水平与COPD 患者短期脱机的相关性低血钠组短期脱机成功率明显低于正常血钠组（P=0.018），高血钠组与正常血钠组相比，短期成功脱机率无显著差异（P＞0.05，见表2）。

表2 血钠水平与COPD患者短期脱机的相关性

高血钠组与正常血钠组比较，x2=0.000，P＞0.999。低血钠组与正常血钠组比较，x2=5.623，P=0.018；低血钠与高血钠组比较x2=1.052，P=0.305。

2.3 血钾水平与COPD 患者短期脱机的相关性与正常血钾组比较，低血钾组短期脱机成功率明显较低（P=0.018），但高血钾组与正常血钾组相比，短期成功脱机率无显著差异（P＞0.05，见表3）。

表3 血钾水平与COPD患者短期脱机的相关性

低血钾与正常血钾组比较，x2=5.594，P=0.017。高血钾与正常血钾组比较，P＞0.999（采用Fisher 确切概率法）；低血钾与高血钾组比较x2=0.840，P=0.359。

3 讨论

有研究报道，AECOPD 患者合并各种电解质紊乱是由于酸碱失衡与低氧血症及其他各种医源性或非医源性原因，而且二者可互为因果，使病情进一步恶化[5]。机械通气的AECOPD患者发生电解质紊乱常导致机械通气时间延长[6]。Chalela 等研究也发现AECOPD 低钠血症患者相比较正常血钠患者机械通气时间明显延长[7]。本研究结果提示AECOPD 患者发生低钠血症、低钾血症时，机械通气时间延长，短期脱机成功率降低。

AECOPD合并低钠血症机理：（1）摄入不足，低盐饮食，胃肠道功能紊乱致呕吐、腹泻，大量消化液丢失。（2）长期大量或多次使用利尿剂，使钠排出过多。（3）低氧、高碳酸血症和严重肺部感染，使得肺血管收缩、痉挛，肺循环阻力增加，血容量相对减少，刺激肺压力感受器后，可发生“抗利尿激素分泌异常综合症征”，导致水钠潴留，稀释性低钠血症[8]。低钠血症时由于细胞外液渗透压下降，水由细胞外向细胞内转移，导致细胞水肿，引起患者乏力、恶心、呕吐以及神经系统症状，如抽搐、昏迷，甚至发生脑疝，至中枢性呼吸衰竭。本研究发现低钠血症组COPD 患者机械通气时间明显延长，可能与低钠血症引起细胞水肿所导致的并发症相关。

AECOPD 合并低钾血症机理：（1）食欲下降，钾摄入不足。（2）呕吐、腹泻引起的大量消化液丢失。（3）利尿剂的使用。（3）纠正呼吸性酸中毒时导致的大量钾从细胞外转移进细胞内。（4）COPD治疗过程中，一些药物的使用可导致低钾血症，如β2受体激动剂及氨基糖苷类抗生素[9,10]。低钾血症以累及电兴奋组织即心脏和肌肉为主。可引起心律失常、加重心力衰竭，甚至心脏骤停。可引起骨骼肌和平滑肌收缩能力下降，表现为肌无力、肌肉疼痛、痉挛等。胃肠道和泌尿道平滑肌功能紊乱包括腹胀、麻痹性肠梗阻、便秘和尿潴留。本研究中低钾血症COPD 患者行机械通气时短期脱机成功率低，可能与低钾血症所导致的电兴奋组织功能障碍相关。

综上所述，COPD患者机械通气时间及脱机的影响因素众多，包括基础疾病、营养状态、脏器功能等等，这些是患者长期生理状况的反映[11]。本研究通过早期检测COPD 患者血清电解质水平可能对患者短期脱机有一定指导意义,及时纠正电解质紊乱可能提高COPD 病人脱机成功率。本研究为单中心的回顾性研究，病例数较少，存在一定的选择偏倚。此外，本研究没有动态监测血清钠、钾离子水平，对治疗的指导意义存在一定的局限性。