有创动脉血压监测在大面积烧伤中的影响因素分析及对策

朱 奕，王文玲

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

血压是人体重要的生命体征，是反应人体循环系统功能的重要指标之一。大面积烧伤患者大多数都有四肢烧伤。由于烧伤后肢体肿胀加上外层敷料的包扎，导致无创血压监测困难[1[。有创动脉血压监测是将动脉穿刺导管置入动脉血管内，使动脉血流与测压管相连，通过测压管将换能器与监护仪相连，压力直接传向换能器，后者将压力波转换后在监护仪上显示出动脉收缩压、舒张压及平均压数值，具有连续性，及时性，动态性的特点。在大面积烧伤患者各期的监护救治工作中具有极为重要的指导意义[2,3]。但在临床监测过程中，诸多因素影响监测结果的准确性。我科在大面积烧伤患者应用有创血压监测过程中，出现监测失败或指标偏差与病情不符时对其影响因素进行了原因分析，采取了相应的对策，效果满意。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组病例收集2016 年1 月～2018年12月本院收治的16例大面积烧伤患者进行动脉置管，动态监测并记录有创血压数值62例次。其中男性12例，女性4例，年龄28～72岁，平均年龄（51.75±13.04），桡动脉测压1 例次，股动脉测压5 例次，足背动脉测压56 例次。出现监测失败或指标偏差与病情不符87例次。

1.2 方法 在有创血压监测期间，每天对有创血压测量值进行记录，观察血压波形有无异常，出现监测失败或指标时填写调查表，填写内容：日期、时间、问题、原因、对策等。

2 结果

2.1 有创血压测量结果 16 例患者进行动脉置管，动态监测并记录有创血压数值62例次，其中出现87 例次测量监测失败或指标偏差与病情不符，经过查找原因采取相应措施均得到及时处理。

2.2 测量值异常原因 见表1。

表1 测量值异常原因

3 原因分析及对策

3.1 换能器的位置不准确 本组此情况发生47例。压力换能器应放置在与心脏零点位置同一水平位。平卧位时通常将腋中线与第四肋间交界点作为心脏的零点位置。当大面积烧伤患者卧于悬浮床取半卧位或侧卧位时，当卧于翻身床进行平卧位与俯卧位的体位变换后，以及由于悬浮床浮力的大小波动关系，患者的零点位置都会发生变化。左侧卧位时零点位置左移，右侧卧位时零点位置右移，俯卧位时零点位置前移，半卧位时零点位置上移。当压力换能器高于心脏零点时，有创血压值偏低；当压力换能器低于心脏零点时，有创血压值偏高[4]。当出现测量值偏差较大时可取平卧位重新测量。

3.2 换能器未校零 本组病例发生19例。主要发生在大面积烧伤患者变换体位或更换管道后未及时校零。校零是核对和调整整个测压系统为一个统一标准，避免受大气压、环境温度、原件新旧、电压变化等因素影响。因此要求护理人员在监测之前和更换管道后均需进行系统校零。当出现测量值与预期值差异较大时也要先校零再查找其他原因[2]。校零方法：转动测压管上的三通使换能器与大气相通。点击监护仪的校零键，当监护仪上的压力线为一条直线，血压值为“零”时提示校零成功。转动三通开关，关闭换能器排气孔，使换能器与动脉导管相连，此时监护仪即显示患者当前有创血压值包括动脉收缩压（SBP）,动脉舒张压(DBP)和平均动脉压（MBP）数值及压力波形。

3.3 动脉导管不通畅 当导管通畅度不佳时，会在监护仪上显示出动脉波形变化，出现波形平坦。导致动脉导管不畅有以下几个原因：

3.3.1 早期大面积烧伤后患者血液处于高凝状态，穿刺及监测过程中易形成血栓。因此，需用浓度为25u/ml 的稀肝素生理盐水持续冲洗并保持加压袋压力在300mmHg，每班做好交接班。本组有6例由于加压袋压力不足导致导管不畅。

3.3.2 经测压管道反复抽取血标本，管道内的血液冲洗不彻底。此情况本组出现5 例。进行抽血操作时需用注射器将三通内残留血液抽尽，盖好三通小帽，并拉动换能器上的冲洗装置间断冲洗管道，直至管道内无残留血液为止。

3.3.3 导管固定不妥当，本组有3 例患者出现导管固定问题，其中导管穿刺点在创面上固定不牢固2 例；敷料松脱未及时更换，导致动脉导管发生折叠1 例。固定方法如下：患者动脉导管穿刺点在正常皮肤部位时应用透明敷料粘贴固定，便于观察和预防感染。当发现穿刺点局部有渗血渗液，敷料松脱时应立即更换敷料。若穿刺点周围有创面时，可将透明敷料剪创面大小，粘贴于周围正常皮肤上，然后使用无菌绷带包扎固定，防止创面细菌从导管侵入静脉引起逆行感染，同时避免更换透明敷料时损伤创面。如不可避免动脉导管穿刺点在创面上，应将穿刺管的两侧翼及管道用缝线缝扎固定。覆盖无菌纱布后使用弹力绷带包扎固定，包扎松紧度以既能固定导管又不过度施加外部压力为宜，以免影响动脉血压测量值[5]。

处理方法：当出现导管不畅时应首先调整摆正动脉位置，观察血压值有无变化，若无变化，则检查管道的通畅度。在不使用加压袋的情况下，动脉内血液会回流至测压管内且可随脉搏观察到血流搏动。如无血流搏动，应高度怀疑管道堵塞，可用注射器通过三通先抽回血，将血块抽出，切勿向管道内推注，防止动脉血栓的发生。如不能恢复通畅，应尽早拔管。

3.4 测压管道内残留气泡 本组6 例发生采血时管道接头处内有残留气泡，此时应立即回抽，将所有气泡抽出。主要发生在在动脉采血或校零等操作时接头处有残留气泡，管路内有气泡时不仅会影响测量值而且会导致空气栓塞的发生。因此，要保持各管道连接紧密，连接测压装置以及采血时应彻底排尽管道内的空气同时避免稀肝素钠盐水滴尽。

3.5 仪器设备的性能不佳 本组仅发生1 例。当出现有创动脉血压测量值突然异常时，应同时参考其他监测指标，进行原因分析。监护仪器应定期进行检测校正，保持性能良好使其处于完好备用状态。

4 讨论

随着现代医学的进步，有创动脉血压因具有及时、准确、连续、动态的特点已逐渐被广泛应用于大面积烧伤病人的诊治中。本文仅对本科室大面积烧伤患者有创动脉血压监测过程中出现的影响因素进行分析并提出相应的对策，在一定程度上有效减少和排除可能因素。但有创动脉血压监测的影响因素还有很多，多名学者研究表明，周围动脉不同部位的压力差不同，所测得的压力不但波形不同而且压力数值也不同。收缩压自主动脉、肱动脉、桡动脉逐渐升高，舒张压和平均动脉压逐渐降低。股动脉收缩压较桡动脉高10～20mmHg，舒张压低15～20 mmHg，足背动脉可能较桡动脉高约10 mmHg，舒张压低10 mmHg。还有文献报道，材质坚硬的测压管壁，尽可能小体积地预冲液体，最少的三通连接和最短的动脉延长管，可减少动脉血压测量的误差[4]。此外，患者烧伤创面手术及换药会引起疼痛，烦躁，情绪紧张等一系列机体变化，这些因素的影响均会导致患者的动脉血压值发生变化，应正确评估患者疼痛的部位、程度、性质、持续时间及影响因素，并给予相应的镇痛措施，以增加患者的舒适感。护理人员在临床工作中，应正确判断患者的监测指标是否准确，分析并排除有可能的影响因素，使护理人员的病情观察更加准确及时，从而保证患者的安全。