护士为主导的症状自我管理项目对妊娠糖尿病患者血糖控制行为的影响

叶美欢，盛苗苗，董小余

(温州医科大学附属第一医院 内分泌科，浙江 温州 325015)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)定义为妊娠期首次发生或者潜在的葡萄糖不耐受的现象，近年来中国GDM的患病率迅速上升[1]。GDM通常会在分娩后缓解。但是，受此影响的产妇在以后的生活中罹患糖尿病的风险增加。此外，GDM产妇的新生儿也会面临巨大儿、肩难产、产伤和低血糖等风险。因此，国际GDM与妊娠协会(association of diabetes and pregnancy study group ， IADPSG)提出，GDM的治疗目标不仅仅局限于血糖控制与并发症预防，还应关注患者心理变化与生活压力[2]。

护士为主导的症状自我管理项目(nurse-led supportive symptom management program，NLSSMP)在护士的引导下建立行为控制方案与目标，促进其自身在疾病管理中的参与，增强其成功执行健康行为的能力信心，从而减轻疾病所致的健康损失。NLSSMP已在多种慢性疾病的管理中具有确切效果。但是，目前关于护士为主导的症状自我管理项目对于GDM患者的血糖结果的影响，尤其是对于糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)的测量结果仍然存在矛盾[3]。此外，自护行为以及授权能力虽然和GDM患者的预后密切相关，但目前学界对此研究仍然较少。本文拟通过随机临床对照试验，探讨NLSSMP对GDM血糖控制、自护行为及授权能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 样本量计算借助于G×Power软件，设定α为0.05， (1-β)为0.8，授权能力得分为30，同时考虑到可能出现的10%～20%的脱落率，确定观察组和对照组样本量各44例。根据样本量计算结果，于2016年12月至2017年12月通过门诊海报与微信推送招募研究对象。纳入标准：孕周≥12周，且经IADPSG诊断标准确诊为妊娠期糖尿病[4]；年龄20～40岁；初产产妇且初次到门诊就诊；能理解并自行填写研究所需问卷。排除标准：存在糖尿病病史；阴道出血或不适宜健康锻炼；患有精神疾患、恶性肿瘤者；肝肾功能不全者。采用数字随机分组法，将患者分为观察组与对照组各44例。观察组平均年龄27.6±2.1岁；学历初中及以下26例，高中及大专10例，本科以上8例；BMI指数平均24.01±0.1kg/m2，体重平均56.6±6.1kg；对照组平均年龄27.1±2.5岁；学历初中及以下25例，高中及大专8例，本科以上11例；BMI指数平均24.23±0.3kg/m2，体重平均56.7±7.1kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过伦理委员会审核，研究对象均知情同意。

1.2 干预方法 对照组行GDM血糖控制相关常规健康教育，每周1次，共12周。宣教内容严格按照美国妇产科医师协会实践指南(2017版)展开[5]。观察组由专科护士进行12周的护士为主导的症状自我管理项目。①第1周，进行3个阶段工作。第1阶段，即第1周的第1天对患者临床资料进行评估。专科护士采用自护能力评分表对GDM患者进行评分，评分条目项中低于20分的患者，在1周1次的面对面随访基础上将加入1周2次的电话随访，督促并提高GDM患者的自护能力；第2阶段即第1周的第2天，制定GDM患者可达到的每周目标计划；第3阶段即第1周的第3天，为患者共同设计每周5次的运动的方案。运动包括30分钟的有氧运动、拉伸运动以及20分钟的抗阻运动，从瑜伽、慢跑、太极、拉绳、标准化抗阻运动活动中选择患者感兴趣及执行力较好的。第1周运动时，专科护士通过Borg等[6]制定的perceived level of exercise(PLE)系统对患者进行监控。PLE系统将运动强度评分为6～20分，本研究将患者运动强度控制在12～16分，避免运动所致的损伤。对于前期评估发现的心理压力较大患者，在具体干预时将在每周多提供1次1个小时的压力舒缓治疗。②第2～4周，患者严格按照干预第1周的要点进行症状自我管理，专科护士也按照前期的计划频率对患者进行随访。每周日，专科护士小组会联合家属召开组会，梳理本周患者执行情况，调整未来执行计划。③第5～6周，观察组组织进行经验交流，邀请血糖控制较好的GDM孕产妇进行经验分享，提供同伴教育支持，专科护士总结经验要点，促进患者执行GDM控制方案。④第7周，进行阶段性评估与总结，专科护士再次对患者进行评分，了解患者对运动方案的执行及耐受，根据评价结果调整个体运动方案、心理干预方案，调整剩余干预阶段每周目标计划。⑤第8～12周，根据新指定的目标计划执行方案，通过电话随访了解患者自我管理情况及方案执行情况，每周2次，督促患者执行计划，直至项目结束。

1.3 评价指标 干预12周后，(1)比较两组血糖控制情况：包括餐前血糖、餐后血糖与HbA1c，餐前与餐后血糖均使用One Touch Verio Flex meter采集测量。清晨采集空腹血行HbA1c检测。(2)自护行为评价：采用自护行为量表(diabetes self-care activities， SDSCA)进行GDM患者自护行为情况评价。该量表由美国俄勒冈大学Toobert博士[7]编制而成，包括饮食、运动、血糖测试、用药、足部护理5个维度。各条目得分1～7分，自护能力与得分成正比。本研究采用陈珏玉[8]翻译校正的版本，Cronbach’s-α系数为0.92。本次研究中该量表Cronbach’s-α系数为0.94。(3)授权能力：采用GDM授权简化量表 (the diabetes empowerment scale-short form， DES-SF) 进行授权能力评价，量表由美国密西根大学Anderson编制[9]。问卷各条目采用1～5的Likert评分方式打分，从“1非常不同意”～“5非常同意”。授权能力与得分成正比。该量表汉化版在国内已得到广泛应用[10]，Cronbach’s-α系数为0.85，本研究该量表Cronbach’s-α系数为0.82。

2 结果

2.1 血糖控制情况 干预前，两组患者血糖指标差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，观察组餐前血糖餐后、血糖以及HbA1c表达水平均显著低于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组干预前后血糖控制情况比较

2.2 自护行为情况 干预前两组患者基线SDSCA得分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，观察组SDSCA量表5个维度得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组干预前后SDSCA量表得分情况比较分)

2.3 授权能力情况 干预前，两组患者基线DES-SF量表得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者DES-SF得分显著高于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 两组干预前后DES-SF量表得分情况比较分)

3 讨论

Skar等[11]研究显示，护士为主导的症状自我管理项目不仅可以有效降低GDM患者的餐前餐后血糖数值，而且具有降低HbA1c的趋势。本结果发现，为期12周护士为主导的症状自我管理项目的干预有效改善了GDM患者血糖控制水平，并降低了HbA1c表达水平。但这一结果与Luoto等[12]的研究结果不一致，Luoto等的研究发现4周的护士主导健康教育项目并不能有效改善GDM患者的血糖指标。探究原因，可能是因为样本的BMI数值所占比例不同，肥胖是导致GDM的重要因素之一[13]。本次研究中，患者BMI指标较Luoto的研究更好，因此在干预后可能达到更为理想的结果。

本次研究发现，以护士为主导的症状自我管理项目可有效提高GDM患者饮食，运动，血糖监测，足部护理，用药能力水平，研究结果与Jones等[14]的研究结果类似。可见，症状自我管理项目框架模式中强调了GDM患者目标的形成不再完全依赖与护士指导与制定，它更强调护士与患者的沟通交流，共同制定可以达成的目标，从而促进患者自护能力的养成。

授权能力结果显示，通过自我管理知识技巧的掌握，加上自我管理在教育与心理辅导的综合措施，为GDM所致的焦虑及抑郁等不良情绪提供了良好的支持。此外，同伴教育的干预模式提升患者的社会支持力度，进一步提升了患者的授权能力，结果评测也显著高于对照组。因此，将GDM患者相关临床目标转变为工作计划可利于患者尝试用各种方法来克服障碍，在达成目标中利于GDM进行行为改善，最终达到血糖控制目标[15]。