加味大柴胡汤治疗湿热型小儿急性阑尾炎的临床应用观察

张盟， 秦晔

阑尾炎手术治疗已逐渐成为急性阑尾炎的首选治疗方式，但是对于儿童患者来讲，手术带来的外科创伤、术后引起的并发症、住院费用等问题确需面对；近年来人们对于阑尾功能有了更进一步的认识，因此，使用非手术方式治疗阑尾炎已引起广泛关注，保守治疗具有可避免手术带来的风险、减少患者治疗费用、更易被患儿监护人接受的优势。祖国医学在面对急性阑尾炎、肠痈病的治疗上积累了丰富的经验。我院使用大柴胡汤治疗各类疾病有着确实的收效，本科室在对于中医药联合西医基础药物治疗的方案有着切实的疗效及经验，同时也有着使用加味大柴胡汤中西医结合治疗的方案治疗急性阑尾炎的治疗经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年11月至2018年12月辽宁中医药大学附属医院收治的小儿急性阑尾炎患儿40例为研究对象，按掷币法随机分为对照组20例和观察组20例。对照组中男11例，女9例；年龄7～14岁，平均年龄(11.75±1.59)岁。观察组中男11例，女9例；年龄6～14岁，平均年龄(11.70±1.66)岁。两组患儿在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照世界外科学会中《急性阑尾炎的诊断和管理》中阑尾炎的诊断标准[1]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中证属肠痈(湿热证)：腹痛甚剧，以右下腹痛为重、压痛反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；可发热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌象可见舌红苔黄腻，脉诊见脉弦数或滑数。

1.3 纳入标准 (1)符合阑尾炎的中西医诊断标准；(2)年龄≤14岁；(3)患儿监护者了解相关可能风险并同意接受非手术治疗，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并有心脑血管、肝、肾和造血功能障碍等一系列严重原发病者；(2)正在参与其他药物临床试验或与使用与试验药有类似作用的患儿；(3)患儿依从性差不愿意参加试验，或不按治疗方案治疗的患儿。

1.5 剔除标准 (1)治疗过程中出现安全性问题，需及时中止临床试验，重新拟定相关治疗方案；(2)参照《黄家驷外科学》[3]，如出现以下情况需中止保守治疗，考虑手术治疗，急性阑尾炎经非手术治疗后出现局限性腹膜炎；或突然出现高热、腹痛等症状体征明显加重趋势。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 嘱患者入院后禁食水，抗感染治疗方案选用左奥硝唑氯化钠注射液(南京圣和药业股份有限公司)20 mg/(kg·d)，每12小时静脉滴注1次。注射用盐酸头孢甲肟(上海上药新亚药业有限公司)160 mg/kg，分3次静脉滴注。必要时予体征监测。

1.6.2 观察组 在对照组治疗基础上加用中医汤剂治疗，方用加味大柴胡汤，组成如下：柴胡、黄芩各10 g，黄连、枳实、厚朴各8 g，半夏、白芍各7 g，生大黄、金钱草、海金沙各5 g，每日1剂，水煎服200 mL，早晚各口服1次，所用中药煎剂均由辽宁省中医院煎药室统一煎煮分发，以10 d为1个疗程。

1.7 观察指标 观察两组患儿临床疗效及发热、腹痛和麦氏点压痛、反跳痛缓解时间；实验室指标(白细胞计数、C反应蛋白)。

1.8 疗效判定标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]拟定疗效标准。(1)显效：治疗3 d后患儿症状和体征较治疗前降低≥4分；(2)有效：治疗3 d后症状和体征较治疗前缓解2～3分；(3)无效：治疗3 d后症状和体征较治疗前缓解<2分。

2 结果

2.1 两组患儿临床总有效率比较 见表1。

表1 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=3.906，P<0.05。

表1结果表明，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿发热、腹痛和压痛、反跳痛缓解时间比较 见表2。

表2 两组患儿发热、腹痛和压痛、反跳痛缓解时间比较

注：与对照组比较，at=7.339，8.342,P<0.01。

表2结果表明，两组患儿退热时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患儿腹痛和压痛、反跳痛缓解时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 两组患儿实验室指标比较 治疗前两组患儿白细胞计数、C反应蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。在治疗第3、7天时观察组白细胞计数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗第7天时观察组C反应蛋白显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患儿实验室指标比较

注：与对照组比较，at=2.681，P<0.05；bt=3.126，3.341，P<0.01。

3 讨论

急性阑尾炎为我国临床常见急腹症[5]之一，而且病情趋于年轻化，青少年及儿童尤为常见[6]。近年以来通过对阑尾功能的进一步认识，所以现在临床上既往认为小儿阑尾壁相对薄弱,腹中大网膜仍处于发育中,阑尾相对较易于穿孔且炎症且不易局限,所以一般选择手术治疗。但近来发现，小儿阑尾生理结构上基底部相对宽大，呈漏斗状，排空相对较快，因而不易发生梗阻的特点，因此可考虑中医药非手术治疗方式[7]。

从本研究结果看，使用加味大柴胡汤中西医结合的治疗方案，经数据统计分析后对于患儿退热方面没有确切意义，但对于患儿腹痛、压痛及反跳痛的缓解相对比普通西医治疗有着确切的优势，在中医理论上讲，疼痛机制可为“不通则痛”，此方主要功效为通腑泄热，利湿解毒。本次方中重用黄芩、柴胡和解少阳，苦辛开泄，恢复其升降出入之性；调节升降气机后另取枳实、大黄行气导滞，荡涂实热，可有清热化瘀，调通气机的功效，此功效对症患者“不通则痛”之证。两组疼痛缓解时间比较，观察组明显缩短，从而可知使用加味大柴胡汤中西医结合治疗，在疼痛症状及体征方面可得到更为可观的效果。

分析本次临床观察数据，相同治疗时间内观察组比对照组白细胞计数及C反应蛋白水平更低，下降幅度更大，进而可知，使用加味大柴胡汤联合治疗对于患儿炎症的控制较单纯西医治疗更加明显，且炎症消退速度较单纯西医用药更快。作用机制分析为，现代药理学已有研究表明，本次使用汤剂中的大黄含有蒽醌衍生物，经药理研究后其具有消除内毒素以及抗菌的作用[8]。而近年进一步研究发现，大黄具有：(1)破坏并抑制细菌合成，抑制炎性因子活化、表达，具有免疫上的双向调节，抗炎、抗病毒、减轻内毒素的作用；(2)促进肠蠕动从而促进消化功能恢复，肠黏膜水肿也可受其影响，甚至具有保护肠黏膜功能[8-9]。方中用药黄芩中主要化学成分中具有黄芩苷和黄芩素，这两者具有干扰花生四烯酸的代谢通路，从而达到解热抗炎的目的。枳实在药理研究上同样有减轻肠道刺激，通过抑制肿瘤坏死因子Α、白细胞介素-6等炎性因子的释放，进而有抗炎抗菌的作用[10-11]。

从临床治疗总有效率方面分析，对比数据可知使用中医药治疗的总有效率明显优于单纯使用西药治疗，说明使用加味大柴胡汤联合西医基础治疗可以明显提高对湿热型小儿急性阑尾炎的治疗效果。从中医理论上分析急性阑尾炎，其应证属“肠痈”范畴[12]。加味大柴胡汤在治疗湿热证肠痈病上，古籍经典《本草纲目》中指出：柴胡苦可平微寒，平少阳之热；黄芩味苦且薄，药力中枯而飘，能泻肺火清利百脉；大黄味苦，药性大寒，可荡涤积滞，通利水谷；枳实味苦且性微寒，下气消食，力可开积进而破结。诸药共用，可直达少阳阳明，击退邪热，从而和解少阳，古有言表里双解，大柴胡也。方中以柴胡、黄芩为君药，柴胡可有疏解少阳之邪的功效，而黄芩主用于清泄少阳之热。此两药共用，既可和解清热，又具和解少阳之邪。以大黄、枳实为臣，大黄药性甚速，走而不守，具有勇往直前之迅利，推坚荡涤的特点[13]。其药性和组方特点甚利于辨证后属湿热型急性阑尾炎。且现代西医非手术治疗小儿急性阑尾炎，有着一些收效，但仍具有局限性且需面对许多难题，如对小儿的药理毒性及阑尾脓肿形成的抗炎治疗的有效性上[14]，而使用中医药治疗腹痛病，辩证与辨病灵活结合，治疗方法不单拘于西药治疗，治疗方案上相对具有优势[15]。

综上所述，使用加味大柴胡汤联合西医基础治疗的临床疗效明显优于单独使用西医基础治疗，可在今后的临床工作中进行推广工作，从而使祖国医学发展其特有优势。